ورود ثبت نام
ورود ثبت نام

عود سرطان پستان Recurrent Breast Cancer

نگاه کلی

عود سرطان پستان، سرطان پستانی است که پس از درمان اولیه باز می گردد. اگرچه درمان اولیه با هدف از بین بردن تمام سلولهای سرطانی انجام می شود، اما تعداد کمی از آنها از درمان فرار کرده و زنده مانده اند. این سلولهای سرطانی کشف نشده تکثیر می شوند و دوباره به سرطان پستان تبدیل می شوند.

عود سرطان پستان ممکن است ماهها یا سالها پس از درمان اولیه رخ دهد. سرطان ممکن است در همان محل سرطان اصلی برگردد (عود لوکال)، یا ممکن است به نواحی دیگر بدن شما گسترش یابد (عود با فاصله).

مواجهه با سرطان پستان عود کننده ممکن است دشوارتر از مقابله با تشخیص اولیه باشد. اما درمان سرطان پستان عود کننده دور از امید نیست. درمان ممکن است سرطان پستان موضعی، منطقه ای و یا با فاصله را از بین ببرد. حتی اگر درمان ناممکن باشد، ممکن است درمان بتواند بیماری را برای مدت طولانی کنترل کند.

علائم

نشانه‌ها و علایم عود سرطان پستان بسیار وابسته به محل عود می باشد.

عود (برگشت) لوکال

در عود لوکال، سرطان در همان محل اولیه سرطان ظاهر می‌شود.

اگر بیمار تحت عمل جراحی لامپکتومی قرار گرفته باشد، سرطان ممکن است در بافت باقی مانده پستان عود کند. اگر بیمار تحت عمل جراحی ماستکتومی قرار گرفته باشد، سرطان ممکن است در بافتی که دیواره قفسه سینه یا پوست را پوشانده است عود کند.

علائم و نشانه های عود لوکال در همان پستان قبلی شامل موارد زیر است:

  • برآمدگی تازه‌ یا بروز نواحی سفت نامنظم در پستان
  • تغییر پوست پستان
  • التهاب یا نواحی قرمز در پوست پستان
  • ترشحات نوک پستان

علائم و نشانه های عود لوکال در دیواره قفسه سینه پس از ماستکتومی ممکن است شامل موارد زیر باشد:

  • یک یا چند ندول یا گره بدون درد روی پوست یا زیر پوست دیواره قفسه سینه
  • ضخیم شدن پوست در امتداد یا نزدیک جای زخم به جا مانده از ماستکتومی

عود (برگشت) منطقه ای

عود منطقه ای سرطان پستان به معنای بازگشت سرطان در غدد لنفاوی مجاور است.

علائم و نشانه های عود منطقه ای می‌تواند شامل بروز برآمدگی یا ورم در گره‌های لنفاوی نواحی زیر باشد:

  • زیر بغل
  • نزدیکی استخوان ترقوه
  • در شیار بالای استخوان ترقوه
  • گردن

عود بیماری در نواحی دورتر از ناحیه اول (متاستاز)

عود بیماری در ناحیه ای دورتر از محل اول (متاستاتیک) به این معنی است که سرطان به قسمت های دورتر از پستان رسیده است که عموماً استخوان ها، کبد و ریه ها را درگیر می کند. 

علائم و نشانه ها در این حالت عبارتند از:

  • درد مداوم و شدید، مثل درد قفسه سینه یا درد استخوان کمر یا ران
  • سرفه مداوم و مزمن
  • مشکلات تنفسی
  • از دست دادن اشتها
  • کاهش وزن
  • سردردهای شدید
  • تشنج

چه زمانی باید به پزشک مراجعه کرد

وقتی درمان سرطان پستان به پایان می‌رسد پزشک یک جدول زمانی برای ویزیت‌های پیگیری بیماری تنظیم می‌کند. در طول آزمایش‌های مربوط به این ملاقات ها، پزشک تمامی نشانه‌ها و علائم مربوط به عود سرطان را بررسی می‌کند.
همچنین بیمار در عین حال می‌تواند بروز هر گونه نشانه یا علامت تازه را به پزشک اطلاع دهد. در صورت مواجهه با هر علامتی از تداوم نشانه‌ها و علایمی که موجب نگرانی می شوند باید به پزشک مراجعه شود.

علل بیماری

سرطان پستان عود کننده هنگامی بروز می‌کند که سلول‌هایی که بخشی از سرطان پستان اولیه بودند از تومور اولیه به جا مانده و در ناحیه پستان یا در بخش دیگری از بدن پنهان می‌شوند. بعدها این سلول‎ها دوباره رشد می‌کنند.

شیمی درمانی، پرتودرمانی، هورمون درمانی یا دیگر درمان‌های مورد استفاده در سرطان اولیه به قصد کشتن تمامی سلول‌های سرطانی مورد استفاده قرار می‌گیرند که احتمال زنده ماندن آنها پس از عمل جراحی وجود دارد. اما در برخی مواقع درمان‌های مورد اشاره از کشتن تمامی سلول‎های سرطانی ناتوان هستند.

گاهی اوقات سلول‌های سرطانی سالیان سال بدون ایجاد هر گونه آسیبی به حالت نهفته باقی می‌مانند. سپس اتفاقی می‌افتد که باعث فعال شدن این سلول‌ها می‌شود، به طوری که آنها رشد کرده و به دیگر قسمت‌های بدن سرایت می‌کنند. علت بروز این اتفاق روشن نیست.

عوامل خطرساز (ریسک فاکتورها)

برای افراد بهبود یافته از سرطان پستان، عوامل تشدید کننده خطر عود سرطان عبارتند از:

  • درگیر بودن گره لنفاوی. مشاهده وجود سرطان در گره‌های لنفاوی مجاور در زمان تشخیص اولیه سرطان ، خطر عود سرطان را افزایش می‌دهد.
  • بزرگ بودن اندازه تومور. زنان دچار تومورهای بزرگ‌ تر در خطر بالاتری برای عود سرطان پستان قرار دارند.
  • پس از جراحی همچنان حاشیه تومور حاوی سلول های سرطانی باشد. در طول عمل جراحی سرطان پستان، جراح تلاش می‌کند تا تومور را به همراه مقداری از بافت نرمال اطراف تومور از بدن خارج کند. متخصص آسیب‌شناسی (پاتولوژیست)، حاشیه‌های بافت خارج شده را برای بررسی احتمال وجود سلول های سرطانی بررسی می‌کند.

اگر هنگام بررسی زیر میکروسکوپ حاشیه‌ تومور مزبور عاری از سلول سرطانی باشند، این وضعیت به عنوان حاشیه منفی تلقی می‌شود. اگر هر قسمتی از این حاشیه دارای سلول‌های سرطانی باشد (حاشیه مثبت)، یا حاشیه بین تومور و بافت نرمال نزدیک به هم باشد ریسک عود سرطان پستان افزایش خواهد یافت.

  • عدم انجام پرتودرمانی پس از جراحی لامپکتومی. اغلب افرادی که تحت عمل لامپکتومی انتخابی قرار می‌گیرند برای کاهش خطر عود سرطان پرتودرمانی نیز می‌شوند. افرادی که تحت اشعه درمانی قرار نمی‌گیرند در معرض افزایش خطر عود سرطان پستان قرار دارند.
  • سن پایین. افراد جوان تر، به ویژه افراد زیر 35 سال در زمان تشخیص ابتلاء به سرطان اولیه، با ریسک بالاتری برای سرطان پستان عود کننده مواجه هستند.
  • سرطان التهابی پستان. افراد مبتلا به سرطان التهاب پستان خطر عود موضعی بیشتری دارند.
  • عدم درمان غدد درون ریز برای سرطان پستان گیرنده هورمونی مثبت. در افرادی که دارای نوع خاصی از سرطان پستان هستند، عدم درمان غدد درون ریز می تواند خطر عود مجدد آنها را افزایش دهد.
  • سلول های سرطانی با ویژگی های خاص. اگر سرطان پستان نسبت به هورمون درمانی یا روش های درمانی متمرکز شده بر ژن HER2 (سرطان پستان سه‌گانه منفی) جوابگو نباشند، ممکن است احتمال عود سرطان پستان افزایش یابد.
  • چاقی. داشتن شاخص توده بدنی بالاتر، خطر عود را افزایش می دهد.

پیشگیری از بروز بیماری

راهکارهای مرتبط به کاهش ریسک سرطان پستان عبارت است از:

  • هورمون درمانی. در صورت داشتن سرطان پستان با گیرنده های هورمونی، هورمون درمانی پس از درمان اولیه ممکن است خطر عود را کاهش دهد. هورمون درمانی ممکن است حداقل برای پنج سال ادامه داشته باشد.
  • شیمی درمانی. در افراد مبتلا به سرطان پستان که خطر عود مجدد سرطان دارند، شیمی درمانی احتمال عود سرطان را کاهش می دهد و کسانی که شیمی درمانی می کنند عمر طولانی تری دارند.
  • پرتو درمانی. افرادی که برای درمان سرطان پستان خود جراحی پستان انجام داده اند و کسانی که تومور بزرگ یا سرطان التهاب پستان داشتند، اگر تحت درمان با پرتودرمانی قرار بگیرند، احتمال عود مجدد سرطان کمتر است.
  • درمان هدفمند. در افرادی که سرطان در آنها پروتئین HER2 زیادی تولید می کند، داروهایی که این پروتئین را هدف قرار می دهند می توانند احتمال عود سرطان را کاهش دهند.
  • داروهای استخوان ساز. مصرف داروهای سازنده استخوان خطر عود مجدد سرطان در استخوان ها (متاستاز استخوان) را در افرادی که خطر افزایش عود سرطان پستان دارند، کاهش می دهد.
  • حفظ وزن در محدوده سالم. داشتن وزن در محدوده سالم ممکن است به کاهش خطر سرطان پستان عود کننده کمک می کند.
  • ورزش. ورزش به شکل منظم می تواند خطر عود سرطان پستان را کاهش دهد.
  • انتخاب یک رژیم غذایی سالم. تمرکز بر مصرف مقدار زیادی سبزیجات، میوه و غلات کامل در رژیم غذایی مفید است. در صورتی که عادت به نوشیدن الکل دارید باید مقدار نوشیدن را به یکبار در روز محدود کنید.

تشخیص

اگر براساس نتایج ماموگرافی یا معاینه فیزیکی، یا به دلیل علائم و نشانه هایی ، پزشک به ابتلا به سرطان پستان عود کننده مشکوک شود، ممکن است آزمایش های تکمیلی را برای تأیید تشخیص توصیه کند.

آزمایش ها و روش های پزشکی در این مورد عبارتند از:

  • تست های تصویربرداری. آزمایش های تصویربرداری به شرایط خاص فرد بستگی دارد. این آزمایش های تصویربرداری ممکن است شامل تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRI) ، اسکن توموگرافی(CT)، اشعه ایکس، اسکن استخوان یا توموگرافی انتشار پوزیترون (PET) باشد.

تمامی بیماران به همه این تست‌ها نیازی ندارند. پزشک تعیین می‌کند که با توجه به شرایط خاص هر شخص کدام تست‎ها برای وی مفید خواهند بود.

  • برداشتن نمونه ای از بافت برای آزمایش آزمایشگاهی (نمونه برداری/بیوپسی). پزشک ممکن است یک روش بیوپسی را برای جمع آوری سلولهای مشکوک برای آزمایش توصیه کند، زیرا این تنها راه تأیید عود سرطان است. یک آسیب شناس با کار بر روی نمونه در آزمایشگاه، سلول ها را بررسی می کند و انواع سلول های درگیر را تعیین می کند.

یک پاتولوژیست می تواند تشخیص دهد که آیا بیماری پیشین عود کرده است یا نوع جدیدی از سرطان می باشد. همچنین این آزمایش ها نشان می دهد که آیا سرطان به درمان هورمونی یا درمان هدفمند حساس است یا خیر، زیرا ممکن است از زمان تشخیص اولیه سرطان، این سرطان تغییر کرده باشد.

درمان

گزینه‌های درمان به چند عامل مختلف شامل میزان گسترش بیماری، وضعیت گیرنده هورمونی، نوع درمان مورد استفاده برای سرطان پستان اولیه و وضعیت سلامت عمومی شخص بستگی دارد. پزشک در عین حال اهداف و ترجیحات شخصی بیمار را در مد نظر قرار می‌دهد.

درمان عود لوکال

درمان عود موضعی معمولاً با یک عمل جراحی شروع می شود ودر صورت عدم انجام آن در قبل می تواند شامل پرتودرمانی نیز باشد. همچنین شیمی درمانی و هورمون درمانی نیز ممکن است توصیه شود.

  • عمل جراحي. در عود سرطان پستانی که محدود به پستان می باشد، درمان معمولاً به صورت برداشتن بافت باقی مانده پستان است.

در صورتی که اولین سرطان با جراحی لامپکتومی درمان شود، ممکن است پزشک برداشتن تمام بافت پستان از جمله لوبول، مجاری، بافت چربی، پوست و نوک سینه، ماستکتومی را پیشنهاد کند.

همچنین در صورتی که اولین سرطان پستان با جراحی ماستکتومی درمان شود و درصورت عود مجدد سرطان در دیواره قفسه سینه، ممکن است پزشک برای حذف سرطان جدید ، حاشیه بافت سالم را جراحی کند.

عود موضعی ممکن است توام با سرطان پنهان در غدد لنفاوی مجاور ظهور کند. به همین دلیل، اگر در طول درمان اولیه این غدد برداشته نشده باشند، ممکن است جراح برخی یا همه گره های لنفاوی مجاور را بردارد.

  • پرتو درمانی. در پرتودرمانی از پرتوهای پرانرژی مانند اشعه ایکس یا پروتون برای از بین بردن سلولهای سرطانی استفاده می شود. اگر برای ابتلا اولیه به سرطان پستان پرتودرمانی نکردید، ممکن است در حال حاضر پزشک آن را توصیه کند. اما اگر بعد از لامپکتومی پرتودرمانی کرده اید، معمولاً پرتودرمانی برای درمان عود به دلیل خطر عوارض جانبی توصیه نمی شود.
  • شیمی درمانی. درشیمی درمانی داروهایی استفاده می شود که باعث از بین رفتن سلولهای سرطانی می شوند. پزشک ممکن است شیمی درمانی را برای کاهش خطر عود سرطان دیگر توصیه کند.
  • هورمون درمانی. در صورتی که بیماری، گیرنده هورمونی مثبت داشته باشد، داروهایی که جلوی اثرات رشد هورمون های استروژن و پروژسترون را می گیرند، توصیه می شوند.
  • درمان هدفمند. اگر آزمایش نشان دهد که سلولهای سرطانی پروتئین HER2 اضافی تولید می کنند، احتمالاً داروهایی که این پروتئین را هدف قرار می دهند توصیه می شود.

درمان عود منطقه ای

درمان های عود سرطان پستان منطقه ای شامل موارد زیر است:

  • عمل جراحي. در صورت امکان، جراحی برای برداشتن سرطان، درمان پیشنهادی برای عود منطقه ای است. جراح همچنین ممکن است غدد لنفاوی زیر بازوی شما را بردارد در صورتی که هنوز وجود دارند.
  • پرتو درمانی. بعضی اوقات ممکن است بعد از جراحی از پرتودرمانی استفاده شود. در صورتی که جراحی امکان پذیر نباشد، ممکن است از پرتودرمانی به عنوان اصلی ترین درمان عود سرطان پستان در منطقه استفاده شود.
  • درمان های دارویی. شیمی درمانی، درمان هدفمند یا هورمون درمانی نیز ممکن است به عنوان درمان اصلی توصیه شود یا ممکن است بدنبال جراحی یا پرتودرمانی باشد.

درمان عود سرطان متاستاتیک

بسیاری از روش های درمانی برای سرطان پستان متاستاتیک وجود دارد. گزینه های شما بستگی به محل ابتلا سرطان دارد. اگر یک روش درمانی مؤثر نبود یا نتواند درمان را کامل کند، ممکن است بتوانید سایر روش های درمانی را نیز امتحان کنید.

به طور کلی، هدف از درمان سرطان متاستاتیک پستان، بهبود بیماری نیست. بلکه این درمان ممکن است به فرد امکان زندگی طولانی تر را بدهد و نیز می تواند به تسکین علائم ناشی از سرطان کمک کند. همچنین پزشک در تلاش است تا بتواند تعادلی بین کنترل عوارض جانبی ناشی از درمان و کنترل علائم و تسکین بیمار ایجاد کتد. هدف این است که به فرد کمک شود تا حد ممکن زندگی بهتری داشته باشد.

درمان ها ممکن است شامل موارد زیر باشد:

  • هورمون درمانی. اگر سرطان دارای گیرنده هورمونی مثبت باشد، می توانید از هورمون درمانی استفاده کنید. به طور کلی، هورمون درمانی نسبت به شیمی درمانی عوارض جانبی کمتری دارد، بنابراین در بسیاری از موارد اولین درمانی است که برای سرطان پستان متاستاتیک استفاده می شود.
  • شیمی درمانی. اگر سرطان دارای گیرنده هورمون منفی باشد یا اگر هورمون درمانی دیگر مؤثر نباشد، پزشک ممکن است شیمی درمانی را توصیه کند.
  • درمان هدفمند. اگر سلول های سرطانی دارای ویژگی های خاصی باشند که باعث آسیب پذیری آنها در برابر درمان هدفمند شود، پزشک ممکن است این داروها را توصیه کند.
  • ایمونوتراپی. ایمنی درمانی از سیستم ایمنی بدن فرد برای مقابله با سرطان استفاده می کند. سیستم ایمنی بدن که علیه بیماری مبارزه می کند ممکن است به سرطان حمله نکند زیرا سلول های سرطانی پروتئین هایی تولید می کنند که به آنها کمک می کند تا از سلول های سیستم ایمنی بدن پنهان شوند. ایمنی درمانی با تداخل در این روند کار می کند.

در صورت ابتلا به سرطان پستان سه گانه-منفی، ایمنی درمانی می تواند یک گزینه درمانی باشد، به این معنی که سلول های سرطانی گیرنده استروژن، پروژسترون یا HER2 ندارند. برای سرطان پستان سه گانه منفی، ایمونوتراپی با شیمی درمانی برای درمان سرطان پیشرفته که به سایر نقاط بدن گسترش می یابد، ترکیب می شود.

  • داروهای استخوان ساز. اگر سرطان به استخوان ها سرایت کرده باشد، پزشک ممکن است داروی استخوان سازی را برای کاهش خطر شکستگی استخوان یا کاهش درد استخوان، توصیه کند.
  • سایر درمان ها. پرتودرمانی و جراحی ممکن است در شرایط خاص برای کنترل علائم و نشانه های پیشرفته سرطان پستان استفاده شود.

درمان های جایگزین

هیچ روش درمانی جایگزینی برای بهبود سرطان پستان وجود ندارد. . اما درمان‌های طب مکمل و جایگزین می‌توانند در صورت ترکیب با درمان‎های مرسوم به مقابله با عوارض جانبی درمان کمک کنند.

برای مثال، بسیاری از مردم مبتلا به سرطان دچار پریشانی می‌شوند. اگر کسی دچار اضطراب باشد به احساس اندوه و نگرانی دچار خواهد شد. ممکن است خوابیدن، غذا خوردن یا تمرکز بر فعالیت‌های معمول برای بیمار دشوار شود.

درمان‌های مکمل و جایگزین که می‌توانند در این موقعیت کمک کننده باشند عبارتند از:

  • هنر درمانی
  • رقص یا حرکت درمانی
  • ورزش
  • مراقبه (مدیتیشن)
  • موزیک درمانی
  • تمرینات آرامش بخش
  • یوگا

پزشک می‌تواند بیمار را به فرد متخصص معرفی کند. در صورت بروز پریشانی به پزشک خود اطلاع دهید.

راهکار هایی برای کنار آمدن با بیماری

عود مجدد سرطان پستان می تواند به همان اندازه یا بیشتر از تشخیص اولیه ناراحت کننده باشد. بعد از کنترل احساسات خود می توانید درباره درمان تصمیم بگیرید، پیشنهادات زیر ممکن است به شما کمک کند تا با آن کنار بیایید:

  • جهت تصمیم گیری درباره روش های مراقبت از خود، اطلاعات کافی درباره سرطان پستان عود کننده کسب کنید. در رابطه با عود سرطان پستان، گزینه های درمانی و در صورت تمایل، اطلاعات اولیه را از پزشک خود سوال کنید. هرچه بیشتر بدانید، هنگام تصمیم گیری برای درمان احساس راحتی بیشتری می کنید.
  • رابطه صمیمانه با دوستان و خانواده خود داشته باشید. قوی نگه داشتن روابط نزدیک، به شما کمک می کند تا با سرطان پستان عود کننده مقابله کنید. دوستان و خانواده می توانند پشتیبانی عملی لازم را از قبیل کمک به مراقبت از خانه در صورت بستری بودن در بیمارستان فراهم کنند و هنگامی که احساس می کنید وضعیت بدنی تان وخیم شده می توانند به عنوان حمایت عاطفی عمل کنند.
  • کسی را پیدا کنید که با او صحبت کنید. شنونده خوبی پیدا کنید که حاضر باشد به صحبت های شما درباره امیدها و ترس های شما گوش دهد. این ممکن است یکی از دوستان یا اعضای خانواده باشد. نگرانی و درک یک مشاور، مددکار اجتماعی پزشکی، مشاور یا گروه پشتیبانی سرطان نیز ممکن است مفید باشد.
  • به دنبال ارتباط با چیزی فراتر از خود باشید. داشتن ایمان قوی یا احساس چیزی فراتر از خود به بسیاری از افراد کمک می کند تا با سرطان کنار بیایند.

آمادگی برای ملاقات با پزشک

در صورت مشاهده علائم و نشانه های نگران کننده ، با مراجعه به پزشک خانواده شروع کنید. پزشک می تواند آزمایش­ها و اقدامات لازم را برای تأیید تشخیص سرطان عود کننده توصیه کند. سپس احتمالاً به پزشکی که در تشخیص و درمان سرطان تخصص دارد (انکولوژیست/سرطان شناس) ارجاع داده می شوید.

آن چه می توانید انجام دهید

  • آماده باشید تا درباره علائم جدید خود و سایر عارضه های پزشکی که از زمان اولین تشخیص سرطان داشته اید، بحث کنید.
  • اگر به پزشک جدیدی مراجعه می کنید، سوابق پزشکی خود را از پزشک سابق خود بخواهید. اگر قبلاً این موارد را دارید، حتماً سوابق پزشکی و هرگونه آزمایش تصویربرداری را با خود به همراه داشته باشید. در غیر این صورت، شما باید فرم انتشار اطلاعات را امضا کنید تا دفتر ارائه دهنده جدید شما بتواند سوابق را بدست آورد.
  • لیستی از تمام داروها، ویتامین ها یا مکمل هایی که مصرف می کنید تهیه کنید. اگر روش های درمانی دیگری برای سرطان امتحان کرده اید، به پزشک خود اطلاع دهید.
  • یکی از اعضای خانواده یا دوست خود را همراه داشته باشید. بعضی اوقات یادآوری تمام اطلاعات ارائه شده در هنگام قرار ملاقات دشوار است. شخصی که شما را همراهی می کند، می تواند به شما در یادآوری نکات پزشک کمک کند.
  • سوالاتی که می خواهید از پزشک بپرسید را یادداشت کنید.

در صورت عود سرطان پستان، برخی از سوالات اساسی که بهتر است از پزشک خود بپرسید عبارتند از:

  • آیا بیماری من عود کرده است؟
  • آیا دلایل احتمالی دیگری برای علائم من وجود دارد؟
  • به چه نوع آزمایش هایی نیاز دارم؟ آیا این آزمایش ها به آمادگی خاصی نیاز دارند؟
  • وضعیت گیرنده هورمون و وضعیت HER2 نسبت به عود سرطان چگونه است؟
  • در این مرحله چه روش های درمانی در دسترس من است و کدام یک را توصیه می کنید؟
  • مزایا و خطرات هر گزینه درمانی چیست ؟
  • آیا گزینه دیگری بجز گزینه ای که شما پیشنهاد می دهید وجود دارد؟
  • آیا انجام آزمایش های بالینی برای من امکان پذیر است؟
  • چه بیماری را پیش بینی می کنید؟

از پزشک چه انتظاری می رود

پزشک احتمالاً سوالاتی از شما می پرسد. آماده بودن برای پاسخ دادن به آنها به پزشک کمک خواهد کرد.

 سوالاتی که ممکن است پزشک بپرسد:

  • چه زمانی مجدداً علائم را تجربه کردید؟
  • آیا با گذشت زمان تغییری در علائم ایجاد شده است؟
  • آیا این علائم با زمان ابتلا به سرطان متفاوت است؟
  • در کل چه احساسی دارید؟
  • آیا کاهش وزن غیرمنتظره ای داشته اید؟ آیا اشتهای خود را از دست داده اید؟
  • آیا دردی را تجربه می کنید؟