میلوفیبروز Myelofibrosis (Agnogenic myeloid metaplasia-AMM)

نگاه کلی

میلوفیبروز نوعی سرطان شایع در مغز استخوان است که تولید طبیعی سلول های خونی در بدن را مختل می کند. بیماری میلوفیبروز باعث ایجاد زخم گسترده در مغز استخوان فرد و نهایتاً منجر به کم خونی شدید خواهد شد.

کم خونی شدید می تواند باعث بروز علائمی همچون ضعف و خستگی در فرد مبتلا شود. همچنین ابتلا به این بیماری می تواند میزان تولید سلول های لخته کننده خون (پلاکت ها) را کاهش داده و در نتیجه باعث افزایش خطر خونریزی در فرد مبتلا شود. اغلب بیماری میلوفیبروز با بزرگ شدن طحال نیز همراه خواهد بود.

میلوفیبروزدر دسته لوسمی مزمن (سرطانی که بر بافت های خون ساز بدن تأثیر می گذارد) قرار می گیرد.

میلوفیبروز به گروهی از بیماری ها موسوم به اختلالات میلوپرولیفراتیو مرتبط است. برخی از افراد مبتلا به میلوفیبروز علائمی نداشته و ممکن است نیاز به درمان اورژانسی پیدا نکنند. اما سایر افراد با علائم جدی تر این بیماری به درمان های تهاجمی اورژانسی نیاز دارند. درمان میلوفیبروز معمولاً با هدف تسکین علائم بیماری تمرکز داشته و گزینه های مختلف درمانی را شامل می شود.

علائم

بیماری میلوفیبروز معمولاً به آرامی شدت گرفته و گسترش می یابد. نکته جالب در این بیماری این است که در مراحل اولیه، بسیاری از افراد هیچ علائم یا علامتی را تجربه نمی کنند.

با افزایش اختلال در تولید سلول های طبیعی خون، علائم احتمالی عبارتند از:

• تب
• درد استخوان
• خونریزی آسان از بدن
• کبود شدن آسان بدن
• تعریق بیش از حد هنگام خواب (تعریق شبانه)
• احساس درد در زیر دنده های سمت چپ بدن به دلیل بزرگ شدن طحال
• احساس خستگی، ضعف یا تنگی نفس که معمولاً به دلیل کم خونی به وجود می آید

چه زمانی باید به پزشک مراجعه کرد

اگر علائم و نشانه های مداومی دارید که نگران کننده هستند با پزشک خود درتماس باشید.

علل بیماری

میلوفیبروز هنگامی رخ می دهد که سلول های بنیادی مغز استخوان دچار تغییراتی (جهش) در DNA خود می شوند. سلول های بنیادی توانایی تکثیر و تقسیم به انواع سلول های تخصصی تشکیل دهنده خون را دارند.

سلول های تخصصی سازنده خون شامل گلبول های قرمز، گلبول های سفید و پلاکت ها می شود. هنوز علت اصلی بروز این جهش های ژنتیکی در سلول های بنیادی مغز استخوان مشخص نیست. همزمان با تکثیر و تولید سلول های بنیادی جهش یافته، این جهش از سلول های قبلی به سلول های جدید منتقل خواهد شد، با افزایش تعداد سلول های جهش یافته، این سلول ها اثر قابل توجهی بر روی وضعیت تولید خون در بدن فرد گذاشته و باعث بروز بیماری میلوفیبروز خواهند شد.

نتیجه نهایی معمولاً فقدان گلبول های قرمز خونی است که باعث بروز کم خونی، وجود بیش از حد گلبول های سفید و تغییر در سطح پلاکت خون فرد مبتلا خواهد شد. همانطور که پیش از این نیز گفته شد تمام این موارد علائم میلوفیبروز است. همچنین در افراد مبتلا به میلوفیبروز، در مغز استخوان آنها که معمولاً حالت اسفنجی دارد حالت زخم خوردگی پیدا خواهد شد. البته تا کنون چندین جهش خاص ژنی در افراد مبتلا به میلوفیبروز شناسایی شده است. شایع ترین جهش ژنی مربوط به ژن Janus kinase 2 (JAK2) است. دانستن اینکه آیا ژن JAK2 یا سایر  ژن ها در ابتلا به  میلوفیبروز مؤثر بوده اند به تعیین پیش آگهی و درمان فرد کمک زیادی خواهد کرد.

عوامل خطرساز (ریسک فاکتورها)

اگرچه که در اغلب موارد علت دقیق بروز میلوفیبروز مشخص نیست، اما بعضی از موارد به عنوان عوامل خطرساز در ابتلا به میلوفیبروز تلقی می شوند.

این موارد عبارتند از:

• سن. با وجود اینکه بیماری میلوفیبروز می تواند هر فردی در هر سنی را درگیر کند با این حال این بیماری اغلب در افراد بالای 50 سال تشخیص داده می شود.
• اختلالات خونی دیگر. بخش کمی از افراد مبتلا به بیماری میلوفیبروز به عنوان عوارض جانبی عارضه ترومبوسیتمی اساسی یا پلی سیتمی ورا دچار بیماری میلوفیبروز می شوند.
• قرار گرفتن در معرض مواد شیمیایی خاص. احتمال ابتلا به میلوفیبروز با قرار گرفتن در معرض مواد شیمیایی صنعتی مانند تولوئن و بنزن افزایش خواهد یافت.
• قرار گرفتن در معرض تابش. افرادی که بیش از حد در معرض تابش اشعه قرار دارند، احتمال ابتلای آن ها به میلوفیبروز نسبت به دیگران بیشتر خواهد بود.

عوارض بیماری

عوارض ناشی از میلوفیبروز عبارتند از:

• افزایش فشار جریان خون به سمت کبد. معمولاً جریان خون از طحال از طریق رگ بزرگ خونی به نام ورید پورتال وارد کبد فرد می شود. افزایش جریان خون ناشی از بزرگ شدگی طحال می تواند منجر به افزایش فشار خون در ورید پورتال شده و در نتیجه خون اضافه به رگ های کوچک تر در معده و مری فرد وارد شود. این افزایش خون نیز ممکن است با پارگی و خونریزی در این رگ های کوچک همراه باشد.
• درد طحال. به علت بزرگ شدگی شدید طحال می تواند باعث درد شکم و کمردرد شود.
• رشد در مناطق دیگر بدن. تشکیل سلول های خونی در خارج از مغز استخوان (خونریزی خارج از بدن) می تواند باعث به وجود آمدن توده هایی از سلول های خونی در قسمت های دیگر بدن فرد شود. این تومورها می توانند باعث بروز مشکلاتی از قبیل خونریزی در دستگاه گوارش، سرفه، فشار به نخاع یا بروز تشنج در فرد شود.
• عوارض خونریزی. با پیشرفت بیماری، تعداد پلاکت های موجود در خون از حالت طبیعی (ترومبوسیتوپنی) کمتر شده و عملکرد پلاکت مختل خواهد شد. تعداد ناکافی پلاکت در خون از جمله مواردی است که می تواند منجر به کاهش سرعت توقف خونریزی شود. به همین خاطر حتماً این موضوع را در صورت داشتن عمل جراحی با پزشک خود درمیان بگذارید.
• لوسمی حاد. برخی از افراد مبتلا به میلوفیبروز در نهایت به لوسمی میلوژن حاد که نوعی سرطان خون و مغز استخوان است، مبتلا می شوند. لوسمی حاد با سرعت زیادی پیشرفته کرده و فرد را درگیر خواهد کرد.

تشخیص

آزمایش ها و روش های مورد استفاده برای تشخیص میلوفیبروز عبارتند از:

معاینه جسمی. پزشک در مرحله اول از معاینه بدنی برای تشخیص بیماری میلوفیبروز استفاده خواهد کرد. این معاینه شامل بررسی علائم حیاتی و برسی وضعیت غدد لنفاوی ، طحال و شکم می شود.

آزمایش خون. در میلوفیبروز، شمارش کامل سلول های خون به طور معمول سطح غیر طبیعی گلبول های قرمز را نشان می دهد ، در افراد مبتلا به میلوفیبروز کم خونی شایع است. تعداد گلبول های سفید خون و پلاکت ها نیز غیر طبیعی است. غالباً ، سطح گلبول های سفید خون بالاتر از حد طبیعی است، اگرچه این میزان در بعضی از افراد ممکن است طبیعی یا حتی کمتر از حد طبیعی باشد. تعداد پلاکت میتواند بیشتر یا کمتر از حد نرمال باشد.

تصویر برداری. تصویر برداری هایی مثل رادیوگرافی ساده و ام آر آی (MRI) از روش هایی می باشند که برای جمع آوری اطلاعات بیشتر درباره بیماری میلوفیبروز مورد استفاده قرار می گیرد.

بررسی وضعیت مغز استخوان. بیوپسی و آسپیراسیون مغز استخوان نیز از جمله مواردی است که می تواند تشخیص میلوفیبروز را تأیید کند. در بیوپسی نمونه های به دست آمده در آزمایشگاه برای تعیین تعداد و انواع سلول های یافت شده مورد مطالعه قرار خواهند گرفت.

آزمایش های ژنتیکی. نمونه ای از خون یا مغز استخوان در یک آزمایشگاه مورد بررسی قرار گرفته تا به دنبال آن جهش های ژنی در سلول های خونی که می تواند باعث بروز بیماری میلوفیبروز شود به طور دقیق شناسایی شوند.

درمان

برای تعیین اینکه کدام روش درمانی میلوفیبروز با توجه به شرایط فرد مناسب تر است، پزشک از یک یا چند شیوه برای ارزیابی وضعیت استفاده می کند. علاوه بر این ، پزشک برای انتخاب بهترین شیوه درمانی از وضعیت سرطان، وضعیت سلامتی و میزان تهاجمی بودن سرطان نیز کمک خواهد گرفت.

میلوفیبروز غیر تهاجمی و با خطر کم امکان دارد نیاز به درمان فوری نداشته باشد. اما برعکس این موضوع زمانی که فردی دچار میلوفیبروز پر خطر ممکن است کاندید خوبی برای شیوه درمانی تهاجمی مثل پیوند مغز استخوان شناسایی شود. برای میلوفیبروز با خطر متوسط نیز درمان با هدف مدیریت علائم فرد مبتلا انتخاب خواهد شد.

در صورتی که شاهد بروز علائمی مثل کم خونی، بزرگ شدن طحال یا عوارض دیگر نیستید، معمولاً نیازی به درمان نخواهید داشت. پزشک احتمالاً به جای درمان معاینات منظم و تحت نظر داشتن وضعیت سلامتی و میزان پیشرفت بیماری را با توجه به شرایط توصیه خواهد کرد. زیرا بعضی از افراد سال های سال بدون هیچ گونه علامت و عوارضی به زندگی خود ادامه می دهند.

درمان کم خونی

اگر میلوفیبروز باعث کم خونی شدید شده باشد، پزشک درمان های زیر را توصیه می کند:

انتقال خون. اگر کم خونی شدید دارید، انتقال خون به صورت دوره ای می تواند تعداد گلبول های قرمز شما را افزایش داده و علائم کم خونی مانند خستگی و ضعف را تا حد قابل توجهی کاهش دهد. البته گاهی اوقات، مصرف داروها نیز می توانند به بهبود کم خونی کمک کنند.

درمان با آندروژن. استفاده از یک نسخه مصنوعی از آندروژن یا همان هورمون مردانه ممکن است باعث افزایش تولید گلبول های قرمز شده و در نتیجه در برخی از افراد کم خونی شدید را بهبود بخشد. البته آندروژن درمانی ممکن است خطراتی از جمله آسیب کبدی و اثرات مردانه در زنان را به دنبال داشته باشد.

تالیدومید و داروهای مرتبط. تالیدومید (تالومید) و داروهای مشابه آن مانند لنالیدومید (رولیمید) و پومالیدومید (پومالیست)می توانند به بهبود تعداد سلول های خونی فرد مبتلا کمک کرده و علاوه بر این می تواند تا حدی علائم ناشی از بزرگ شدگی طحال را کاهش دهند. البته این داروها با داروهای استروئیدی ترکیب هم می شوند. تالیدومید و داروهای مرتبط با آن نیز عوارض جانبی داشته و می تواند در مادران باردار منجر به بیماری های مادرزادی در نوزادان شود.

درمان بزرگ شدن طحال

اگر بزرگ شدگی طحال در فرد مبتلا به میلوفیبروز منجر به بروز عوارض خاصی شده باشد، پزشک ممکن است گزینه های درمانی زیر را برای کاهش علائم توصیه کند:

• دارو درمانی هدفمند. این شیوه که جهش ژنی همراه با میلوفیبروز را هدف قرار می دهد، امکان دارد جهت کاهش علائم بزرگ شدگی طحال مورد استفاده قرار گیرد.
• شیمی درمانی. داروهای شیمی درمانی، طحال بزرگ شده را درمان کرده و علائم مرتبط با آن مانند درد را تا حدی تسکین می دهد.
• رادیوتراپی (پرتو درمانی). در این شیوه از پرتوهای پرقدرت مانند اشعه X و پروتون برای از بین بردن سلول های جهش یافته استفاده خواهد شد. معمولاً هنگامی که عمل جراحی برای برداشتن طحال گزینه مناسبی برای فرد نیست از پرتو درمانی برای کاهش اندازه طحال استفاده می شود.
• برداشتن طحال با جراحی. اگر طحال به اندازه ای بزرگ شده باشد که با درد شدید و عوارض جانبی دیگر همراه باشد. در صورتی که بزرگ شدگی طحال به سایر روش های درمانی پاسخ نداده باشد پزشک امکان دارد برداشتن طحال با استفاده از عمل جراحی را توصیه کند. عوارض جانبی این شیوه درمانی شامل عفونت، خونریزی بیش از حد و تشکیل لخته خون، سکته مغزی یا آمبولی ریوی می شود. بعد از انجام عمل جراحی نیز بعضی از افراد شاهد بزرگ شدن کبد و افزایش غیر طبیعی تعداد پلاکت خون خواهند بود.

پیوند مغز استخوان

پیوند مغز استخوان  که به عنوان پیوند سلول های بنیادی نیز شناخته می شود، روشی برای جایگزینی مغز استخوان بیمار با سلول های بنیادی خون سالم است. در بیماران مبتلا به میلوفیبروز، در این روش از سلول های بنیادی یک اهدا کننده (پیوند سلول بنیادی آلوژنیک) برای این کار استفاده می شود. احتمال موفقیت آمیز بودن این شیوه درمانی بسیار زیاد است با این حال ممکن است فرد دچار عوارض جانبی مثل واکنش سلول های بنیادی اهدا شده در برابر بافت های بدن فرد گیرنده شده و زندگی او به خطر بیفتد. بسیاری از افراد مبتلا به میلوفیبروز به خاطر سن، وضعیت بیماری یا شرایط جسمانی خود گزینه مناسبی برای انجام این شیوه درمانی نیستند.

معمولاً قبل از پیوند مغز استخوان فرد درمان های شیمی درمانی یا پرتو درمانی را برای از بین بردن مغز استخوان بیمار انجام داده و سپس سلول های بنیادی اهدایی را دریافت خواهد کرد.

مراقبت های حمایتی

مراقبت حمایتی نوعی مراقبت پزشکی تخصصی است که با هدف رهایی از درد و سایر علائم بیماری انجام می شود. متخصصان مراقبت حمایتی با فرد مبتلا، خانواده و پزشکان دیگر مشارکت می کنند تا از بیمار پشتیبانی کامل کرده و به صورت مداوم مراقب وضعیت او باشند. از مراقبت حمایتی می توان همزمان با سایر درمان های تهاجمی مثل جراحی، شیمی درمانی یا پرتو درمانی استفاده کرد. بررسی ها نشان داده است که انجام مراقبت های حمایتی همزمان با درمان های دیگر باعث می شود تا مبتلایان به این بیماری احساس بهتری داشته و برای مدت طولانی تری زندگی کنند.

مراقبت حمایتی معمولاً توسط تیمی از پزشکان، پرستاران و سایر متخصصان آموزش دیده ارائه خواهد شد. هدف این تیم های مراقبتی افزایش کیفیت زندگی افراد و خانواده مبتلایان به سرطان است.

راهکارهایی برای کنار آمدن با بیماری

زندگی با میلوفیبروز ممکن است با درد، ناراحتی و نگرانی از عوارض جانبی درمان های طولانی آن همراه باشد.

اقدامات زیر می تواند تا حدی به کاهش چالش ها و ناراحتی های ناشی از این بیماری کمک کند:

در مورد این بیماری اطلاعات کافی کسب کنید. بیماری میلوفیبروز بسیار نادر است و بهتر است برای انتخاب بهترین شیوه درمانی اطلاعات خود در زمینه این بیماری را بالا ببرید. با افزایش اطلاعات خود در مورد این بیماری، می توانید با اعتماد به نفس بیشتری در شرایط مختلف بیماری تصمیم گیری کنید.

درخواست حمایت از دیگران. بهتر است در چنین مواردی از حمایت خانواده و دوستان خود بهره مند شده و به آن ها تکیه کنید. البته صحبت در مورد تشخیص و روند این بیماری ممکن است واکنش های مختلفی را به دنبال داشته باشد. به همین خاطر بهتر است فقط در رابطه با کلیت بیماری با اطرافیان خود صحبت کنید. علاوه بر این شرکت در گروه های مربوط به مبتلایان به این بیماری نیز می تواند تا حد زیادی به شما کمک کند.

روش های مقابله با بیماری را بیابید. اگر مبتلا به میلوفیبروز هستید، احتمالا با ویزیت های پزشک به تعداد زیاد، خون گرفتن های مکرر و قرارهای پزشکی و معاینات منظم مغز استخوان روبرو شوید. گاهی اوقات، حتی با وجود اینکه حال خوبی دارید با این رویه های درمانی امکان دارد احساس بیماری کنید به همین خاطر بهتر است روش های مقابله با بیماری و کنار آمدن با این بیماری را آموخته و در روال درمان از آن استفاده کنید. می توانید برای بهبود حال روحی خود از ورزش های مثل یوگا و ورزش های گروهی دیگر استفاده کنید.

آمادگی برای ملاقات با پزشک

در صورتی که تشخیص اولیه پزشک بر اساس بزرگ شدگی طحال و نتیجه آزمایش غیر طبیعی خون، ابتلای فرد به میلوفیبروز باشد. احتمالاً پزشک فرد را به پزشک متخصص اختلالات خونی (هماتولوژیست) ارجاع خواهد داد. از آن جایی که مدت زمان ملاقات با پزشک کوتاه بوده و حرف های زیادی برای گفتن وجود خواهد داشت. در نتیجه بهتر است با آمادگی کامل به پزشک مراجعه کرده و از این زمان کوتاه نهایت استفاده را ببرید.

آن چه می توانید انجام دهید

• از هرگونه محدودیت قبل از قرار ملاقات آگاه باشید. در زمان تعیین وقت ، حتماً در این باری سوال کنید که آیا کاری لازم است که از قبل انجام دهید ، مانند محدود کردن رژیم غذایی.
• علائمی را که تجربه می کنید بنویسید ، از جمله علائمی که به نظر می رسد ارتباطی با دلیل بیماری فعلی نداشته باشد.
• اطلاعات شخصی کلیدی ، از جمله استرسهای عمده یا تغییرات اخیر زندگی را بنویسید.
• نام و مقدار داروها ، ویتامین ها یا سایر مکمل هایی که اخیراً مصرف کرده اید.
• یکی از اعضای خانواده یا دوست خود را همراه داشته باشید. بعضی اوقات یادآوری تمام اطلاعات ارائه شده در هنگام قرار ملاقات دشوار است. شخصی که شما را همراهی می کند کمک میکند تا نکات پزشک را به یادداشته باشید

وقت شما با پزشک محدود است، بنابراین تهیه لیستی از سوالات می تواند به شما کمک کند تا از وقت خود نهایت استفاده را ببرید. در صورت اتمام زمان ، سوالات خود را از مهمترین تا کم اهمیت ترین لیست کنید. در مورد این بیماری ، برخی از سوالات اساسی که بهتر است از پزشک بپرسید عبارتند از:

• علت بروز علائم یا بیماری چیست؟
• سایر علل احتمالی چیست؟
• به چه نوع آزمایش هایی نیاز دارم؟
• آیا شرایط من موقتی است یا مزمن؟
• بهترین اقدام چیست؟
• گزینه های جایگزین ، درمانی که پیشنهاد می کنید چیست؟
• دچار بیماری های دیگری نیز می باشم، چگونه می توانم به بهترین صورت این وضعیت را کنترل کنم؟
• آیا محدودیتی وجود دارد که لازم باشد آنها را دنبال کنم؟
• آیا باید به متخصص مراجعه کنم؟ هزینه آن چقدر است و آیا بیمه من آن را پوشش می دهد؟
• چه مجله ها و بروشورهایی در دسترس هستند؟ چه سایت هایی را برای کسب اطلاعات بیشتر پیشنهاد می دهید؟
• آیا نیاز به مراجعه مجدد وجود دارد؟

علاوه بر این سوالات، در پرسیدن هر سوال دیگری که برایتان پیش آمده است تردید نکنید.

از پزشک چه انتظاری می رود

پزشک احتمالاً تعدادی سوال از شما می پرسد. آماده بودن برای پاسخ دادن به آنها به پزشک در تشخیص و ارائه توضیحات بهتر کمک خواهد کرد.

سوالاتی که پزشک ممکن است بپرسد عبارتند از:

• چه زمانی برای اولین بار علائم را تجربه کردید؟
• آیا علائم مداوم یا گاه به گاه بوده است؟
• شدت علائم چقدر است؟
• چه مواردی، علائم را بهبود می بخشد؟
• چه مواردی، علائم را بدتر می کند؟