مننژیت Meningitis

نگاه کلی

التهاب غشای اطراف مغز و نخاع مننژیت نامیده می شود.
التهاب ناشی از این عارضه با علائمی مانند سردرد، تب وخشکی گردن همراه است.


در آمریکا، علت اصلی ایجاد بیماری مننژیت در اکثر افراد عفونت های ویروسی است اما عفونت های باکتریایی ، انگلی و قارچی نیز تاثیرگزار هستند. برخی از مبتلایان به این بیماری، بدون درمان خاصی در طی چندین هفته، بطور خود به خودی بهبود پیدا می کنند اما در سایر مبتلایان، این بیماری بسیار تهدید کننده است و نیاز به درمان های آنتی بیوتیکی فوری دارد.
اگر شک کردید که شخصی به مننژیت دچار شده است، فوراً به دنبال امداد های پزشکی باشید.درمان زودهنگام مننژیت باکتریایی از بوجود آمدن عوارض خطرناک و جدی جلوگیری خواهد کرد.

علائم

علائم اولیه مننژیت مانند بیماری آنفولانزا است.این علائم ممکن است در طی چندین ساعت یا چندین روز گسترش یابند.
علائم و نشانه هایی که در افراد بالای ۲ سال رخ می دهد عبارتند از:
• تب بالای ناگهانی
• خشکی گردن
• سردرد شدیدی که مشخص است با نوع معمولی آن متفاوت است.
• سردرد همراه با حالت تهوع و استفراغ
• گیجی یا عدم تمرکز


• تشنج
• خواب آلودگی و یا داشتن مشکلاتی هنگام بیدار شدن از خواب
• حساسیت به نور
• عدم احساس گرسنگی و تشنگی
• عارضه های پوستی(گاهی اوقات در مننژیت مننژوکوکی پیش می آید)

علائم در نوزادان و شیر خواران

نوزادان و شیر خواران در هنگام ابتلا به بیماری مننژیت، علائم زیر را نشان خواهند داد:
• تب بالا
• گریه مداوم
• سستی یا تحریک پذیری بیش از حد
• بی تحرکی یا کندی
• تغذیه ضعیف
• وجود یک برآمدگی در نرم ترین و بالایی ترین قسمت سر نوزاد(ملاج)
• خشک شدن بدن و گردن نوزاد
• نوزادان مبتلا به مننژیت بیشتر از سایر نوزادان گریه می کنند.

چه زمانی باید به پزشک مراجعه کرد

اگر کسی از اعضای خانواده تان دچار مننژیت شده و علائم زیر را دارد، فوراً به دنبال امداد های پزشکی باشید.
• تب
• سردرد شدید و بی امان


• گیجی
• استفراغ
• خشکی گردن
بیماری مننژیت باکتریایی بسیار خطرناک و کشنده است و در صورت عدم درمان آنتی بیوتیکی فوری، در طی چندین روز باعث مرگ می شود.تاخیر در درمان، خطر ابتلا به آسیب های مغزی دائمی و مرگ را افزایش می دهد.
همچنین اگر یکی از اعضای خانواده یا همکارانتان، دچار این بیماری شدند، فوراً به پزشکتان اطلاع دهید.ممکن است که به استفاده از دارو برای پیشگیری از ابتلا به عفونت، نیاز پیدا کنید.

علل بیماری

عفونت های ویروسی رایج ترین دلیل ایجاد بیماری مننژیت هستند پس از آن عفونت های باکتریایی و به ندرت عفونت های قارچی، این بیماری را ایجاد می کنند.به دلیل کشنده بودن عفونت های باکتریایی ، شناسایی آن ها بسیار حائز اهمیت است.

مننژیت باکتریایی

باکتری هایی که وارد جریان خون می شوند و به سمت مغز و نخاع حرکت می کنند، باعث ایجاد مننژیت باکتریایی حاد می شوند.البته باکتری ها می توانند به صورت مستقیم نیز وارد مننژ شوند و باعث ایجاد بیماری مننژیت شوند که این امر به دلیل وجود عفونت های گوش یا سینوس، شکستگی جمجمه یا ندرتاً پس از بعضی از عمل های جراحی صورت می گیرد.
سویه های مختلفی از باکتری ها، باعث بوجود آمدن مننژیت باکتریایی حاد می شوند.رایج ترین عفونت هایی که منجر به مننژیت می شوند عبارتند از:
• استرپتوکوکوس پنومونیا( پنوموکوکوس).این عفونت، رایج ترین دلیل ایجاد بیماری مننژیت باکتریایی در نوزادان، خردسالان و بزرگسالان در ایالت متحده آمریکا است.همچنین باعث ایجاد بیماری ذات الریه و عفونت های گوش و سینوسی نیز می شود.واکسیناسیون از ایجاد این عفونت، جلوگیری خواهد کرد.
• نیسریا مننژیتیدیس(منینژو کوکوس).این عفونت نوع دیگر از عفونت هایی است که منجر به مننژیت باکتریایی می شوند.این عفونت عموماً یک عفونت تنفسی فوقانی ایجاد می کند اما اگر باکتری ها وارد جریان خون بشوند باعث ایجاد مننژیت مننژوکوکی نیز می شود.این عفونت ها به شدت مسری هستند و نوجوانان و جوانان را تحت تاثیر قرار می دهند و باعث ایجاد اپیدمی در خوابگاه های دانشگاه ها، مدرسه های شبانه روزی و پایگاه های نظامی می شوند.واکسیناسیون از بروز این عفونت پیشگیری می کند.
• آنفولانزا هموفیلوس(هموفیلوس).نوع بی این آنفولانزا از نوع باکتریایی است و یکی از علل اصلی ایجاد مننژیت باکتریایی در کودکان است. خوشبختانه واکسناسیون به طور قابل توجهی تعداد مبتلایان به این نوع مننژیت را کاهش داده است.
• لیستریا مونوسیتوژنز(لیستریا).این باکتری ها در پنیر های غیر پاستوریزه، هات داگ و کالباس یافت می شوند.زنان باردار، نوزادان، افراد مسن و افرادی با سیستم ایمنی ضعیف بیشتر مستعد ابتلا به این نوع عفونت هستند.لیستریا می تواند از سد جفت عبور کند. ابتلا به این عفونت در اواخر بارداری منجر به مرگ جنین می شود.

مننژیت ویروسی

مننژیت های ویروسی اغلب خفیف هستند و به طور خود به خود، درمان می شوند.در ایالت متحده بیشتر افراد توسط گروهی از ویروس ها که به عنوان ویروس های روده ای شناخته می شوند و بیشتر در اواخر تابستان و اوایل پاییز وجود دارند، آلوده می شوند. ویروس هایی مانند هرپس تبخالی، ایدز، اوریون، ویروس تب نیل غربی و سایر ویروس ها منجر به مننژیت ویروسی می شوند.

مننژیت مزمن

ارگانیسم هایی با رشد کند مانند قارچ ها یا مایکوباکتریوم توبرکلوسیز به سمت غشا و مایع اطراف مغز حمله می کنند و مننژیت مزمن را بوجود می آورند.مننژیت مزمن در طی دو هفته یا بیشتر گسترش پیدا می کند.علائم و نشانه های مننژیت مزمن که شبیه علائم مننژیت حاد هستند، شامل سردرد، تب، استفراغ و افسردگی می شوند.

مننژیت قارچی

مننژیت قارچی نسبتاً غیر معمول هست و موجب مننژیت مزمن می شود.مننژیت قارچی مسری نیست.مننژیت کریپتوکوکی یکی از رایج ترین شکل های مننژیت قارچی است و بیشتر در افراد مبتلا به بیماری نقص ایمنی(ایدز) رخ می دهد.در صورت عدم درمان این عفونت با داروهای ضدقارچ، این بیماری کشنده خواهد بود.

سایر عوامل ایجاد کننده مننژیت

مننژیت می تواند در نتیجه عوامل غیر عفونی مانند واکنش های شیمیایی، داروهای آلرژی، بعضی از انواع سرطان ها یا بیماری های التهابی مانند سارکوئیدوز نیز به وجود بیاید.

عوامل خطرساز(ریسک فاکتورها)

عوامل خطرساز برای بیماری مننژیت عبارتند از:
• واکسیناسیون. هر شخصی که واکسن های دوران کودکی و یا بزرگسالی اش را کامل تزریق نکرده باشد، در معرض خطر قرار خواهد گرفت.
• سن. اکثراً کودکان زیر ۵ سال مبتلا به مننژیت های ویروسی می شوند.مننژیت باکتریایی در افراد زیر ۲۰سال شیوع بیشتری دارد.
• زندگی در مکان های پر تجمع.دانشجویانی که در خوابگاه ها زندگی می کنند، پرسنل پایگاه های نظامی، کودکانی که در مدارس شبانه روزی تحصیل می کنند و کودکانی که در مرکز های مراقبت از کودکان نگه داری می شوند، بیشتر در معرض خطر ابتلا به مننژیت مننژوکوکی قرار خواهند گرفت. این امر به این دلیل است که این باکتری از طریق مسیر تنفسی منتقل می شود در نتیجه در گروه های پرتجمعی از افراد، سریعاً منتقل می شود.
• بارداری.بارداری ، خطر ابتلا به لیستریوسیز (عفونتی ناشی از باکتری لیستریا که ممکن است منجر به مننژیت شود)را که منجر به مننژیت، به دنیا آمدن نوزاد مرده و زایمان زودرس می شود،افزایش می دهد.
• نقص در سیستم ایمنی.ایدز، اعتیاد به الکل، دیابت، استفاده از داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی و سایر عوامل دیگر می توانند سیستم ایمنی را تحت تاثیر قرار دهند و شما را هم بیشتر در معرض خطر ابتلا به مننژیت قرار دهند. از دست دادن طحال می تواند این خطر را افزایش داده و به همین منظور برای به حداقل رساندن خطر باید واکسیناسیون انجام داد.

عوارض بیماری

عوارض بیماری مننژیت می تواند بسیار شدید باشد. اگر مدت طولانی است که خودتان یا فرزندتان درگیر این بیماری هستید و هنوز درمان خاصی انجام نداده اید، در خطر ابتلا به تشنج و آسیب های عصبی دائمی خواهید بود که این آسیب ها عبارتند از:
• از دست دادن شنوایی
• ایجاد مشکلاتی در حافظه
• ناتوانی در یادگیری
• آسیب مغزی
• مشکلاتی در راه رفتن
• تشنج
• نارسایی ‌کلیوی
• شوک
• مرگ
با درمان فوری حتی مبتلایان به مننژیت شدید هم می توانند بهبود یابند.

پیشگیری از بروز بیماری

باکتری ها و ویروس ها باعث ایجاد بیماری مننژیت می شوند و این بیماری از طریق سرفه، عطسه، روبوسی یا به اشتراک گذاشتن ظروف غذا خوری، مسواک و سیگار، منتقل می شود.
عمل کردن به موارد زیر، باعث پیشگیری از ایجاد بیماری مننژیت می شود:
• شستن دست ها.شست و شوی با دقت دست ها از انتقال میکروب ها جلوگیری می کند.به کودکان آموزش دهید که به صورت مرتب دست هایشان را بشویند مخصوصاً پیش از خوردن غذا، پس از استفاده از توالت، پس از گذراندن زمان در مکان های عمومی شلوغ و پس از لمس کردن حیوانات.به کودکتان نشان دهید که چگونه به شدت و بطور کامل دست هایش را بشوید و آب بکشد.


• رعایت کردن بهداشت.نوشیدنی، غذا، نی، ظروف غذاخوری، رژ لب یا مسواکتان را با هیچ کس به اشتراک نگذارید.به کودکان و نوجوانان نیز آموزش دهید که موارد ذکر شده را با کسی به اشتراک نگذارند.
• سالم ماندن.با استراحت کافی، ورزش منظم و داشتن یک رژیم غذایی سالم که شامل مقدار زیادی میوه های تازه، سبزیجات و مواد غذایی سبوس دار است، از سیستم ایمنی بدنتان محافظت کنید.
• پوشاندن دهان.در هنگام سرفه و عطسه حتماً دهان و بینی تان را بپوشانید.
• در صورت بارداری، مراقب پخت و پز غذاها باشید.با پختن گوشت هایی مانند هات داگ در دمای ۱۶۵ درجه فارنهایت(۷۴درجه سانتی گراد) از مبتلا شدن به بیماری لیستریوسیز جلوگیری خواهید کرد.از خوردن پنیرهایی که از شیر غیر پاستوریزه درست شده اند، خودداری کنید.هنگام خریدن پنیر، آنهایی را انتخاب کنید که بر روی آنها برچسبی زده شده است که نشان می دهد با شیر پاستوریزه تهیه شده اند.

واکسیناسیون

برخی از انواع مننژیت های باکتریایی با واکسیناسیون های زیر، قابل پیشگیری هستند:
• واکسن آنفولانزا هموفیلوس نوع بی. در ایالت متحده آمریکا، این نوع واکسن در برنامه واکسیناسیون نوزادان وجود دارد و شروع تزریق آن حدوداً ازماه دوم پس از تولّد است.این واکسن همچنین برای برخی از بزرگسالان مبتلا به بیماری کم خونی داسی شکل، ایدز یا افراد بدون طحال، نیز توصیه خواهد شد.
• واکسن دو گانه پنوموکوک.در ایالت متحده آمریکا،این نوع واکسن در برنامه واکسیناسیون کودکان وجود دارد و در ۲ سالگی به آن ها تزریق خواهد شد.در کودکانی که بین ۲ تا ۵ سال دارند و در خطر ابتلا به بیماری های پنوموکوکی هستند مانند کودکان مبتلا به بیماری های قلبی و ریوی و سرطان ، دز بیشتری از این واکسن، تزریق خواهد شد.


• واکسن پنوموکوک پلی ساکاریدی.در کودکان بزرگتر و بزرگسالانی که نیاز به حفاظت در برابر پنوموکوک دارند، این واکسن تزریق می شود.مرکز کنترل و پیشگیری بیماری ها، تزریق این واکسن را برای همه افراد بالای ۶۵ سال، جوانان و کودکان ۲سال به بالایی که سیستم ایمنی ضعیفی دارند و یا به یک بیماری مزمن مانند بیماری قلبی، دیابت و کم خونی داسی شکل، مبتلا هستند و افراد فاقد طحال، توصیه کرده است.
• واکسن دوگانه مننژیت.بنا بر توصیه مرکز کنترل و پیشگیری بیماری ها، مرحله اولیه این واکسن باید در ۱۱ تا ۱۲ سالگی و مرحله یادآور آن در ۱۶سالگی تزریق شود.اگر مرحله اول آن در سنین ۱۳ تا ۱۵ تزریق شود، مرحله یادآور آن باید در ۱۶ تا۱۸سالگی، تزریق خواهد شد و در صورت تزریق مرحله اولیه واکسن در ۱۶سالگی یا بیشتر، نیازی به تزریق واکسن یادآور نیست.
همچنین تزریق این واکسن در کودکان بین ۲ماه تا ۱۰ سالی که در معرض خطر ابتلا به بیماری مننژیت باکتریایی هستند و یا در کنار شخصی مبتلا به این بیماری زندگی می کنند، و افراد سالمی که قبلا واکسینه نشده اند ولی در حال حاضر در معرض ابتلا به بیماری مننژیت قرار گرفته اند، توصیه می شود.

تشخیص

پزشک خانوادگی تان یا متخصص اطفال، بر اساس علائم ،سوابق پزشکی، معاینه های فیزیکی و آزمایش های خاص تشخیصی، متوجه وجود بیماری مننژیت خواهد شد.در طول معاینه، پزشک در نواحی سر، چشم، گلو و پوست در امتداد ستون فقرات به دنبال علائم و نشانه های عفونت می گردد.
در صورت شک به داشتن مننژیت،شما یا فرزندتان، باید آزمایش های تشخیصی زیر را بدهید:
• کشت خون.در این آزمایش،نمونه های خون در ظرف های مخصوصی قرار داده می شوند و از نظر رشد میکروارگانیسم ها خصوصاً باکتری ها، مورد بررسی قرار می گیرند.همچنین ممکن است که یک نمونه خون را رنگ آمیزی گرم کنند و سپس آن را زیر میکروسکوپ قرار دهند و از نظر وجود باکتری، آن را بررسی کنند.


• تصویربرداری.رادیولوژی کامپیوتری(سی تی) یا تصویربرداری رزونانس مغناطیسی(ام آر آی) و یا اسکن از سر، التهاب و تورم در ناحیه سر را نشان خواهد داد. تصویربرداری با اشعه ایکس یا سی تی اسکن از قفسه سینه یا سینوس ها می تواند عفونت را در نواحی دیگر(که نشانه ای از وجود مننژیت است)نشان بدهد.
• پونکسیون کمری یا ستون فقرات.برای تشخیص قطعی مننژیت از این روش استفاده می کنند.در این روش مایع مغزی نخاعی را جمع آوری می کنند.در افراد مبتلا به مننژیت در این مایع اغلب سطح گلوکز پایین و مقدار گلبول های سفید و پروتئین بالا است.
آنالیز مایع مغزی نخاعی همچنین نشان می دهد که کدام باکتری ها باعث ایجاد بیماری مننژیت شده اند.در صورت شک پزشک به وجود بیماری مننژیت ویروسی، آزمایشی مبتی بر دی ان ای که به عنوان تقویت واکنش زنجیره ای پلی مراز شناخته می شود یا آزمایش هایی برای تشخیص آنتی بادی هایی که برعلیه یک سری ویروس های خاص بوجود آمده اند را( برای شناسایی علت بیماری و تعیین درمان مناسب) تجویز می کند.

درمان

درمان بستگی به نوع مننژیت دارد.

مننژیت باکتریایی

مننژیت باکتریایی حاد باید فوراً با تزریق آنتی بیونیک‌های وریدی یا کورتیکو استروئید ها درمان شوند.این روش بسیار اطمینان بخش است و خطر ایجاد عوارضی مانند التهاب مغزی و تشنج را کاهش می دهد.
آنتی بیوتیک یا آنتی بیوتیک های ترکیبی تجویز شده، بستگی به نوع باکتری دارد که باعث ایجاد عفونت شده است.پزشک تا زمانیکه متوجه علت دقیق ایجاد بیماری مننژیت نشده است، یک آنتی بیوتیک طیف گسترده را تجویز خواهد کرد.پزشک ممکن است که سینوس ها یا ماستوئید(استخوانی در کنار گوش بیرونی که به گوش میانی متصل است)های آلوده را تخلیه کند.

مننژیت ویروسی

آنتی بیوتیک ها قادر به درمان مننژیت های ویروسی نیستند.بیشتر مننژیت های ویروسی به طور خود به خودی در طی چندین هفته، بهبود پیدا خواهند کرد.روش های درمانی مننژیت خفیف عبارتند از:
• استراحت کردن
• نوشیدن مقدار زیادی مایعات


• مصرف داروهای مسکن بدون نسخه پزشک برای کاهش بدن درد و تب
پزشک برای کاهش التهاب در ناحیه مغزی کورتیکواستروئید ها و برای کنترل تشنج، داروهای ضد تشنج را تجویز می کند.در صورت ایجاد بیماری توسط ویروس هرپس، داروهای ضد ویروسی کمک کننده خواهند بود.

انواع دیگر مننژیت

در صورت نامشخص بودن دلیل ابتلا به مننژیت، پزشک تا زمان مشخص شدن علت دقیق آن، درمان های آنتی بیوتیکی و ضد ویروس را توصیه خواهد کرد.
درمان مننژیت مزمن، وابسته به تشخیص عوامل زمینه ای است.داروهای ضد قارچ، مننژیت قارچی و ترکیبی از آنتی بیوتیک های مخصوص، مننژیت ناشی از سل را درمان خواهند کرد.البته به دلیل اثرات جانبی خطرناک این داروها، ممکن است درمان، تا زمانیکه آزمایشگاه به طور قطعی وجود مننژیت قارچی را تائید کند، به تعویق بیفتد.
مننژیت غیرعفونی به دلیل واکنش های آلرژیک یا بیماری های خود ایمنی بوجود می آید و با داروهای کورتیکواستروئیدی، درمان خواهد شد. در بعضی موارد به هیچ درمانی نیاز نیست زیرا بیماری به صورت خود به خود درمان می شود.در صورت ابتلا به مننژیت مرتبط با سرطان، ابتدا باید بیماری سرطان، درمان گردد.

آمادگی برای ملاقات با پزشک

بسته به عامل ایجادکننده مننژیت، این بیماری می تواند کشنده باشد.اگر در معرض ابتلا به مننژیت باکتریایی قرار گرفته اید و علائم این بیماری در شما ظاهر شده، فوراً به مرکز فوریت های پزشکی بروید و به پزشکان اطلاع دهید که ممکن است مبتلا به مننژیت شده باشید.
اگر مطمئن نیستید که به مننژیت مبتلا شده اید یا نه و می خواهید از پزشک وقت بگیرید به موارد زیر توجه کنید:

آن چه می توانید انجام دهید 

• از هر گونه محدودیت پیش از ملاقات با پزشک و پس از آن آگاه باشید.از پزشکتان سوال کنید که آیا باید محدودیتی در رژیم غذایی تان وجود داشته باشد؟همچنین پس از انجام آزمایش از پزشکتان بپرسید که آیا نیاز است برای مشاهده نتیجه آن در مطب منتظر بمانید؟
• یادداشت کردن علائم و نشانه ها.که شامل ایجاد تغییرات در روحیه، تفکر و رفتارتان می شود.همچنین هرگونه علائمی که مانند نشانه های بیماری آنفولانزا یا سرماخوردگی است را یادداشت کنید.
• یادداشت کردن اطلاعات کلیدی و شخصی.که شامل هر گونه تغییر مکان، رفتن به تعطیلات و یا تعامل با حیوانات در روزهای اخیر بوده است.در صورت دانشجو بودنتان، پزشک ممکن است که از شما بپرسد که آیا علائم ونشانه های مشابه خودنتان را در هم اتاقی ها و هم کلاسی هایتان دیده اید یا خیر.او هم چنین درباره سابقه واکسیناسیونتان نیز از شما سوال می پرسد.
• یک لیست از تمامی داروها ، ویتامین ها و مکمل های مصرفی تان، تهیه کنید.
• یکی از اعضای خانواده یا یکی از دوستانتان را همراه با خود ببرید.مننژیت یک فوریت پزشکی است.شخصی را همراه با خود ببرید که می تواند تمام اطلاعاتی که پزشک به شما ارائه می دهد را به خاطر بسپارد و در صورت لزوم کنارتان بماند.
• سوالاتی که می خواهید از پزشک بپرسید را، یادداشت کنید.
برای بیماری مننژیت، سوال های اساسی که باید از پزشک بپرسید، عبارتند از:
• چه نوع آزمایش هایی را باید بدهم؟
• چه درمانی را توصیه می کنید؟
• آیا من در معرض خطر عوارض طولانی مدت هستم؟
• در صورت عدم درمان با آنتی بیوتیک، چگونه می توانم بهبود یابم؟
• آیا بیماری من مسری است؟نیاز است که ایزوله شوم؟
• آیا خانواده من هم در معرض خطر هستند؟آیا آنها باید داروهای پیشگیری مصرف کنند؟
• آیا جایگزینی برای داروهایی که تجویز کرده اید، وجود دارد؟
• آیا مطالب چاپ شده ای دارید که من آن را همراه با خود ببرم؟چه وبسایتی را برای به دست آوردن اطلاعات بیشتر توصیه می کنید؟

از پزشک چه انتظاری می رود

پزشکتان احتمالاً تعدادی از سوالات زیر را از شما خواهد پرسید:
• چه زمانی اولین علائمتان را تجربه کردید؟
• شدت علائمتان در چه حد است؟آیا در حال بد تر شدن هستند؟
• آیا عواملی وجود دارند که علائمتان را بهبود بخشند؟
• آیا تا به حال در کنار شخص مبتلا به مننژیت قرار گرفته اید؟
• آیا کسی از اعضای خانواده تان علائمی مشابه با شما دارد؟
• تا به حال چه واکسن هایی را تزریق کرده اید؟
• آیا تا به حال از دارو های سرکوب کننده سیستم ایمنی استفاده کرده اید؟
• آیا مشکلات سلامتی دیگری مانند آلرژی به یک سری از داروهای خاص دارید؟

در این بین چه کارهایی می توانید انجام دهید

زمانی که با مطب پزشک برای گرفتن وقت تماس می‌گیرید، نوع و شدت علائمتان را شرح دهید، اگر پزشک گفت که نیاز به مراجعه فوری به مطب ندارید، تا جاییکه ممکن است استراحت کنید و منتظر رسیدن وقت ملاقاتتان باشید.
مقدار زیادی مایعات بنوشید و برای کاهش تب و بدن درد، از استامینوفن استفاده کنید.از خوردن داروهایی که هوشیاری تان را کاهش می دهد، اجتناب کنید.از رفتن به مدرسه یا محل کارتان، خودداری کنید.