هایپرپلازی خوش‌خیم پروستات Benign prostatic hyperplasia (BPH)

نگاه کلی

هایپرپلازی خوش خیم پروستات (BPH) یا همان بزرگ شدن غده پروستات عارضه ای شایع در مردان میانسال و مسن می باشد. بزرگی غده پروستات می تواند علائم ناراحتی ادراری مانند انسداد جریان ادرار از مثانه را ایجاد کرده یا باعث مشکلات مثانه، مجاری ادراری یا کلیه شود.

چندین روش درمانی موثر از جمله دارو درمانی، درمان های کم تهاجمی و جراحی برای بزرگی غده پروستات وجود دارد. برای انتخاب بهترین گزینه برای درمان، پزشک علائم، اندازه پروستات، سایر شرایط بیماری و وضعیت بیمار را درنظر می گیرد.

علائم

شدت علائم در این بیماری متفاوت است، اما با گذشت زمان و عدم درمان وخیم تر خواهند شد؛ این علائم عبارتند از:

• تکرر ادرار یا نیاز ضروری به ادرار کردن
• ادرار مکرر شبانه (ناکچریا)
• مشکل در ادرار کردن
• جریان ضعیف ادرار یا قطع و وصل شدن آن
• نشت کردن ادرار
• عدم توانایی تخلیه کامل مثانه

دیگر علائمی که کمتر شایع هستند عبارتند از:

• عفونت مجاری ادراری
• ناتوانی در ادرار کردن
• خون در ادرار

اندازه پروستات لزوماً شدت علائم را تعیین نمی کند. در برخی افراد بزرگی نسبی پروستات می تواند باعث بروز علائم شدیدی شود، در حالی که در برخی دیگر حتی با وجود بزرگ شدن شدید پروستات، علائم ادراری جزئی ایحاد می شود.

در بعضی از مردان، علائم پیشرفت نمی کنند و حتی با گذشت زمان بهبود می یابند.

سایر علت های علائم ادراری

عارضه هایی که می توانند باعث بروز علائم مشابه هایپرپلازی پروستات شوند عبارتند از:

• عفونت مجاری ادراری
• التهاب پروستات (پروستاتیت)
• باریک شدن مجرای ادرار (تنگی مجرای ادرار)
• زخم در گردن مثانه در نتیجه جراحی قبلی
• سنگ مثانه یا کلیه
• مشکلات مربوط به اعصاب کنترل کننده مثانه
• سرطان پروستات یا مثانه

چه زمانی باید به پزشک مراجعه کرد

در صورت بروز مشکلات ادراری باید به پزشک مراجعه کرد، حتی اگر این علائم جدی نباشند باید بررسی شده و علت آن شناسایی شود. عدم درمان مشکلات ادراری منجر به انسداد مجاری ادراری شود

در صورت ناتوانی در ادرار حتماً باید به پزشک مراجعه کرد.

علل بیماری

غده پروستات زیر مثانه قرار دارد و مجرای ادراری از مرکز آن عبور می کند؛ بزرگ شدن پروستات از جریان یافتن ادرار جلوگیری می کند.

در بیشتر مردان، در تمام طول عمر پروستات به آرامی و به طور مستمر رشد کرده و گاهی این رشد مداوم باعث بزرگی بیش از حد پروستات و در نتیجه توقف جریان ادرار و ایجاد علائم ادراری می شود.

کاملاً مشخص نیست که چه عواملی باعث بزرگ شدن پروستات می شود، با این حال به نظر می رسد این عارضه در نتیجه تغییر در تعادل هورمون های جنسی ناشی از افزایش سن ایجاد شود.

عوامل خطرساز (ریسک فاکتورها)

عواملی که احتمال بروز بزرگی پروستات را افزایش می دهند عبارتند از:

• افزایش سن. بزرگ شدن غده پروستات به ندرت در مردان کمتر از 40 سال علائم و نشانه هایی ایجاد می کند. حدود یک سوم مردان در 60 سالگی علائم متوسط ​​تا شدید را تجربه می کنند و تقریباً نیمی از آنها در 80 سالگی همه ی این علائم را دارند.
• سابقه خانوادگی. داشتن سابقه بیماری در پدر یا برادر به این معنی است که به احتمال زیاد این عارضه وجود دارد.
• دیابت و بیماری های قلبی. مطالعات نشان می دهد که دیابت، و همچنین بیماری های قلبی و استفاده از مهارکننده های بتا، خطر ابتلا به هایپرپلازی خوش خیم پروستات را افزایش می دهد.
• شیوه زندگی. چاقی خطر هایپرپلازی پروستات را افزایش داده، و ورزش می تواند این خطر را کاهش دهد.

عوارض بیماری

 بزرگ شدن پروستات می تواند عوارض زیر را به همراه داشته باشد:

• عدم توانایی ناگهانی در دفع ادرار (احتباس ادراری). ممکن است لازم باشد برای تخلیه ادرار یک لوله (کاتتر) در مثانه قرار گیرد. درمان احتباس ادراری ناشی از بزرگی پروستات در برخی از مردان تنها با جراحی امکان پذیر می باشد.
• عفونت های دستگاه ادراری (UTIs). عدم توانایی در تخلیه کامل مثانه می تواند خطر عفونت دستگاه ادراری را افزایش دهد. گاهی، در عفونت های مکرر مجاری ادراری، لازم است به کمک جراحی بخشی از پروستات برداشته شود.

• سنگ مثانه. به طور کلی به دلیل عدم توانایی تخلیه کامل مثانه ایجاد می شود. سنگ مثانه می تواند باعث عفونت، تحریک مثانه، خون در ادرار و انسداد جریان ادرار شود.
• آسیب به مثانه. عدم تخلیه کامل مثانه به مرور باعث کشیده شدن و ضعف عضلات آن می شود. در نتیجه این عارضه، دیواره عضلانی مثانه به درستی منقبض نشده و تخلیه کامل مثانه حتی دشوارتر نیز می شود.
• آسیب به کلیه. فشار در مثانه ناشی از احتباس ادرار می تواند مستقیماً به کلیه ها آسیب رسانده و یا باعث انتقال عفونت مثانه به کلیه ها شود.

بزرگ شدن پروستات دراکثر افراد باعث این عوارض نمی شود. با این حال، احتباس ادراری حاد و آسیب به کلیه می توانند بسیار خطرناک باشند.

به نظر نمی رسد بزرگ شدن پروستات خطر ابتلا به سرطان پروستات را افزایش دهد.

تشخیص

پزشک از بیمار سوالاتی پرسیده و او را معاینه می کند، معمولاً معاینه به صورت زیر انجام می شود:

• معاینه پروستات از طریق مقعد. پزشک از طریق راست روده، پروستات را با انگشت معاینه می کند.
• آزمایش ادرار. تجزیه و تحلیل نمونه ادرار می تواند به قطعی شدن تشخیص و علت دقیق بروز علائم کمک کند.
• آزمایش خون. نتایج آزمایش می تواند مشکلات کلیوی را نشان دهد.
• آزمایش خون آنتی ژن اختصاصی پروستات (PSA): PSA ماده ای است که در پروستات تولید می شود و با بزرگ شدن پروستات، سطح آن افزایش می یابد. با این حال، سطح PSA می تواند به دلیل عواملی همچون عفونت، جراحی، سرطان پروستات یا برخی داروها افزایش یافته باشد.

پس از آن ممکن است پزشک آزمایش های تکمیلی دیگری را برای اطمینان از تشخیص و رد سایر عارضه ها تجویز کند. این آزمایش ها عبارتند از:

• آزمایش جریان ادرار. فرد در ظرف متصل به دستگاهی که قدرت و میزان جریان ادرار را اندازه می گیرد، ادرار می کند. نتایج آزمایش به تشخیص بهبودی یا تشدید عارضه کمک می کند.
• آزمایش حجم ادرار باقی مانده پس از ادرار کردن. این آزمایش برای اندازه گیری توانایی تخلیه کامل ادرار می باشد و با استفاده از سونوگرافی یا قرار دادن کاتتر در مثانه بعد از ادرار کردن برای اندازه گیری مقدار ادرار در مثانه انجام می شود.
• یادداشت میزان دفع و تکرر ادرار در 24 ساعت. اگر بیش از یک سوم دفعات ادرار کردن در شب می باشد، ثبت دفعات و مقدار ادرار مفید خواهد بود.

در مواردی که وضعیت و عوارض بیماری شدید باشد، معمولاً پزشک انجام اقدامات زیر را توصیه کند:

• سونوگرافی ترانس رکتال. برای اندازه گیری و معاینه پروستات یک پروب سونوگرافی در رکتوم قرار داده می شود.
• نمونه برداری از پروستات. در سونوگرافی ترانس رکتال، از سوزن هایی برای نمونه برداری از بافت (بیوپسی) پروستات استفاده می شود. بررسی بافت می تواند به پزشک کمک کند تا ابتلا به سرطان پروستات را تشخیص داده یا رد کند.
• نوار مثانه (تست اورودینامیک) یا بررسی فشار ادراری. از طریق مجرای ادراری یک کاتتر درون مثانه قرار داده می شده و به آرامی آب -یا به ندرت هوا- درون مثانه تزریق می شود. پس از آن پزشک فشار مثانه را اندازه گیری کرده و عملکرد عضلات مثانه را بررسی می کند. این آزمایش ها معمولاً فقط در موارد مشکوک ابتلا به مشکلات عصبی و افرادی که پیش از این تحت درمان بوده اند و هنوز بهبود نیافته اند تجویز می شود.
• سیستوسکوپی. لوله منعطفی (سیستوسکوپ) در مجرای ادرار قرار داده می شود، این لوله به پزشک اجازه می دهد داخل مجرای ادرار و مثانه را ببیند. پیش از انجام این روش از بی حسی موضعی استفاده می شود.

درمان

انواع مختلفی از روش های درمانی برای بزرگ شدن پروستات از جمله دارو، روشهای درمانی کم خطر و جراحی در دسترس است. انتخاب بهترین گزینه درمانی به عوامل مختلفی بستگی دارد، از جمله:

• اندازه پروستات
• سن
• سلامت کلی
• میزان ناراحتی یا مشکلات حاصل شده در نتیجه بیماری

گاهی در مواردی که علائم قابل تحمل باشند می توان درمان را به تعویق انداخت و فقط روند بیماری و پیشرفت علائم را بررسی کرد. در برخی افراد،علائم بدون هیچ درمان خاصی کاهش می یابند.

دارودرمانی

رایج ترین روش درمان علائم خفیف تا متوسط ​​بزرگ شدن پروستات، استفاده از دارو است. گزینه های دارویی عبارتند از:

• مسدود کننده های آلفا. این داروها با شل کردن عضلات گردن مثانه و فیبرهای عضلانی پروستات، باعث تسهیل تخلیه ادرار می شوند. مسدود کننده های آلفا - که شامل آلفوزوسین (Uroxatral)، دوکسازوسین (Cardura)، تامسولوسین (Flomax) و سیلودوسین (Rapaflo) است- معمولاً در مردانی که دچار هایپرپلازی خفیف پروستات هستند، به سرعت اثربخش هستند. عوارض جانبی این داروهابه صورت سرگیجه و عارضه ای بی خطر است که طی آن مایع منی به جای بیرون آمدن از نوک آلت تناسلی به مثانه برمی گردد (انزال پس رونده).

• مهارکننده های 5-آلفا ردوکتاز. این داروها با ممانعت از بروز تغییرات هورمونی که باعث رشد پروستات می شوند، پروستات را کوچک می کنند. از این داروها می توان به فیناستراید (Proscar) و دوتاستراید (Avodart) اشاره کرد که گاهی ممکن است اثر آن تا شش ماه بعد مشخص شود. عارضه جانبی آن می تواند انزال پس رونده باشد.
• درمان دارویی ترکیبی. اگر هر یک از داروهای مهارکننده های 5-آلفا ردوکتاز و مسدود کننده آلفا به تنهایی موثر نباشد، پزشک مصرف ترکیبی از هر دو دارو را توصیه می کند.
• تادالافیل (سیالیس). مطالعات نشان می دهد این دارو که اغلب برای درمان اختلال نعوظ استفاده می شود، می تواند درمانی برای بزرگ شدن پروستات باشد.

روش های کم تهاجمی یا جراحی 

این درمان ها در موارد زیر توصیه می شود:

• علائم متوسط ​​تا شدید باشد
• دارو علائم را تسکین نداده باشد
• انسداد مجاری ادراری، سنگ های مثانه، خون در ادرار یا مشکلات کلیوی وجود داشته باشد
• تمایل به انجام درمان قطعی وجود داشته باشد

در موارد زیر این روش ها پیشنهاد نمی شوند:

• عفونت مجاری ادراری که درمان نشده باشد
• بیماری تنگی مجرای ادرار
• سابقه پرتودرمانی پروستات یا جراحی مجاری ادراری
• وجود اختلال عصبی، مانند بیماری پارکینسون یا مالتیپل اسکلروزیس (ام اس/MS)

بسته به روش انتخابی، امکان بروز عوارض جانبی در تمام درمان ها وجود دارد، از جمله:

• برگشت مایع منی در حین انزال به مثانه (انزال پس رونده)
• دشواری موقت در ادرار کردن
• عفونت مجاری ادراری
• خون ریزی
• اختلال نعوظ
• به ندرت بی اختیاری در ادرار ایجاد می شود.

انواع مختلفی از روش های درمانی کم تهاجمی یا جراحی وجود دارد.

برداشتن پروستات از طریق مجاری ادرار (TURP)

یک لایت اسکوپ به مجرای ادرار وارد شده و جراح به جز قسمت خارجی پروستات بقیه را بر می دارد. به طور کلی TURP علائم را به سرعت تسکین داده و بلافاصله بعد از عمل جریان ادرار بهبود می یابد. ممکن است، بعد از TURP  به طور موقت به سوند برای تخلیه مثانه نیاز باشد. 

برش پروستات از راه مجرای ادراری (TUIP)

یک لایت اسکوپ به مجرای ادرار وارد می شود و جراح با یک یا دو برش کوچک در غده پروستات، عبور ادرار از مجرای ادرار را آسان می کند. در هایپرپلازی نسبی یا شدید غده پروستات، این جراحی گزینه خوبی است، به خصوص در مواردی که فرد دچار بیماری های خاصی باشد که انجام سایر جراحی ها را بسیار خطرناک می کند.

ترموتراپی مایکروویو از راه مجرای ادرار (TUMT)

پزشک الکترود خاصی را از طریق مجرای ادرار وارد پروستات می کند. انرژی مایکروویو تولید شده در نتیجه الکترود، قسمت داخلی پروستات را از بین برده، آن را کوچک کرده و جریان ادرار را تسهیل می کند. TUMT فقط تا حدی علائم را تسکین می دهد و ممکن است برای مشخص شدن بهبودی نیاز به گذشت زمان باشد. این جراحی معمولاً فقط در موارد خفیف بزرگی پروستات و در شرایط خاص مورد استفاده قرار می گیرد، چرا که معمولاً امکان نیاز به درمان مجدد وجود دارد.

فرسایش رادیویی پروستات از راه مجرای ادرار (TUNA)

در این روش، اسکوپ به مجرای ادرار وارد شده و پزشک سوزن هایی را در غده پروستات قرار می دهد. امواج رادیویی از طریق سوزن ها عبور کرده و باعث گرم شدن و از بین رفتن بافت اضافی پروستاتی می شوند که جریان ادرار را مسدود کرده است. در مواردی TUNA می تواند یک گزینه باشد، اما به ندرت از آن در مدت طولانی استفاده می شود.

لیزر درمانی

لیزر های پرقدرت، بافت بزرگ شده پروستات را تخریب کرده یا از بین می برد. به طور کلی، لیزر درمانی علائم را بلافاصله تسکین داده و نسبت به جراحی خطر کمتری ازلحاظ عوارض جانبی دارد. از لیزر درمانی زمانی استفاده می شود که به دلیل مصرف داروهای رقیق کننده خون توسط فرد نمی توان از روش های دیگر استفاده کرد.

گزینه های لیزر درمانی عبارتند از:

• روش های تخریبی. این روش ها برای افزایش جریان ادرار، بافت انسدادی پروستات را مورد هدف قرار می دهد.از این موارد می توان به تبخیر فتوسلکتیو پروستات (PVP) و فرسایش پروستات با استفاده از لیزر هولمیوم و از راه مجرای ادرار (HoLAP) اشاره کرد. این اقدامات می تواند باعث التهاب مجاری ادراری و ایجاد علائم شود، لذا گاهی ممکن است به جراحی دیگری نیاز باشد.

• روش های Enucleative. معمولاً در این روش -مانند برداشتن پروستات با لیزر هولمیوم (HoLEP)- تمام بافت پروستاتی که مانع جریان یافتن ادرار می شود، از بین می برد و از رشد مجدد بافت جلوگیری می کند. بافت برداشته شده را می توان برای ارزیابی احتمال ابتلا به سرطان پروستات و سایر بیماری ها بررسی کرد. این روش ها مشابه پروستاتکتومی است.

لیفت مجرای پروستاتیک ادرار (PUL)

به منظور افزایش جریان ادرار، از برچسب های مخصوصی برای فشرده سازی حاشیه های پروستات استفاده می شود. در موارد ابتلا به علائم خفیف ادراری، این روش مناسب است. همچنین ممکن است انجام PUL به برخی از مردان که نگران تأثیر درمان بر اختلال نعوظ و مشکلات انزال هستند، توصیه شود، زیرا تأثیر PUL بر انزال و عملکرد جنسی بسیار کمتر از TURP است.

آمبولیزاسیون

در این روش تجربی ، خونرسانی به پروستات یا از آن به طور انتخابی کاهش میابد و باعث می شود که پروستات کوچک شود. اطلاعات زیادی در مورد اثربخشی این روش در دسترس نیست.

پروستاتکتومی باز 

جراح برای برداشتن بافت پروستات، شکافی در پایین شکم ایجاد می کند. معمولاً پروستاتکتومی باز در موارد شدید بزرگی پروستات، آسیب به مثانه یا سایر موارد خطرناک انجام می شود. در موارد معمول به بستری کوتاه مدت در بیمارستان نیاز می باشد.

مراقبت های پس از درمان

مراقبت های بعد از درمان به روش درمانی مورد استفاده بستگی دارد.

در صورت درمان با لیزر یا درمان با سوزن یا مایکروویو در مجرای ادرار، پزشک انجام تمرینات سنگین و ورزش بیش از حد را تا حداقل هفت روز پس از درمان توصیه نمی کند. معمولاً لازم است تا 6 هفته پس از پروستاتکتومی، از انجام هرگونه فعالیت شدیدی خودداری نمود.

روش زندگی و درمان های خانگی

برای کنترل علائم بزرگ شدن پروستات، باید:

• مصرف نوشیدنی را در عصر شب محدود کنید. یک یا دو ساعت قبل از خواب چیزی نخورید تا نیمه شب مجبور نشوید به سرویس بهداشتی بروید.
• کافئین و الکل را محدود کنید. زیرا می توانند تولید ادرار را افزایش داده، مثانه را تحریک کرده و علائم را تشدید کنند.
• استفاده از داروهای ضد احتقان یا آنتی هیستامین را محدود کنید. این داروها الیاف عضلانی اطراف مجرای کنترل کننده جریان ادرار را فشرده کرده و ادرارکردن را دشوار می کنند.
• هر زمان نیاز به ادرار داشتید، حتماً به سرعت دستشویی مراجعه کنید. عدم مراجعه به موقع به سرویس بهداشتی می تواند عضلات مثانه را بیش از حد کشیده و آسیب ایجاد کند.
• به طور منظم به سرویس بهداشتی بروید. سعی کنید در زمان های مشخص -مانند هر چهار تا شش ساعت در طول روز- به دستشویی رفته و مثانه را تخلیه کنید. 
• از یک رژیم غذایی سالم پیروی کنید. چاقی باعث بزرگی پروستات می شود.
• فعالیت داشته باشد. تحرک کم بدنی منجر به احتباس ادراری می شود. حتی کمی ورزش هم می تواند به کاهش مشکلات ادراری ناشی از بزرگی پروستات کمک کند.
• ادرار کنید و پس از چند دقیقه بعد دوباره آن را تکرار کنید. این عمل به عنوان دفع دوباره شناخته می شود.
• بدن خود را گرم نگاه دارید. دمای کم می تواند باعث احتباس ادرار و افزایش نیاز به ادرارکردن شود.

درمان های جایگزین

سازمان غذا و دارو هیچ داروی گیاهی را برای درمان بزرگی پروستات تأیید نکرده است.

مطالعات در مورد درمان های گیاهی به عنوان درمانی برای بزرگ شدن پروستات نتایج متفاوتی داشته است. مطالعه ای نشان داده است که عصاره پالمتو (نخلک اره ای) به اندازه فیناستراید در تسکین علائم BPH موثر است، اگرچه حجم پروستات کاهش نمی یابد. اگرچه در یک آزمایش دیگر انجام شده با پلاسبو (دارونما) شواهدی مبنی بر اثر بهتر دارونما نسبت به نخلک اره ای مشاهده نشده است.

سایر درمان های گیاهی -از جمله عصاره های بتا-سیتوسترول، پیجیوم و لولیوم- برای کاهش علائم بزرگی پروستات مفید است. اما بی خطر بودن و اثر این روش های درمانی در طولانی مدت اثبات نشده است.

در صورتی که از داروهای گیاهی استفاده می کنید، آن را به پزشک اطلاع دهید، چرا که بعضی از این داروها خطرخون ریزی را افزایش داده و با بقیه داروهای مصرف در تداخل هستند.

آمادگی برای ملاقات با پزشک

ممکن است در این موارد لازم باشد به اورولوژیست (متخصص مجرای ادراری و تناسلی) مراجعه شود.

آن چه می توانید انجام دهید

• فهرستی از علائم خود را تهیه کنید، از جمله علائمی که به نظر می رسد به مشکل فعلی شما ارتباطی نداشته باشد
• تعداد دفعات و میزان دفع ادرار، میزان تخلیه مثانه و میزان مایعاتی که می نوشید را یادداشت کنید.
• فهرستی از اطلاعات و سوابق پزشکی و بیماری ها و عارضه هایی که به آن دچار هستید، تهیه کنید.
• نام و مقدار داروها، ویتامین ها یا سایر مکمل هایی که اخیراً مصرف کرده اید را یادداشت کنید.
• سوالاتی که می خواهید از پزشک بپرسید.

بهتر است چه سوالاتی از پزشک پرسیده شود

• آیا بزرگ شدن پروستات یا چیز دیگری علت بروز علائم هستند؟
• چه آزمایش هایی باید انجام دهم؟
• چه گزینه های درمانی موجود است؟
• به بیماری های دیگری مبتلا می باشم، چگونه می توانم آن ها را در کنار بزرگ شدن پروستات مدیریت کنم؟
• آیا محدودیتی در فعالیت جنسی وجود دارد؟

علاوه بر این سوالات، در پرسیدن هر سوال دیگری که برایتان پیش آمده است تردید نکنید.

از پزشک چه انتظاری می رود

پزشک احتمالاً تعدادی سوال از شما می پرسد و آماده بودن برای پاسخ دادن به آنها ممکن است زمان بیشتری برای رفع هرگونه نگرانی به شما بدهد. سوالاتی که ممکن است پزشک بپرسد عبارتند از:

• چه زمانی برای اولین بار علائم ادراری را تجربه کردید؟ آیا آنها مداوم بوده اند یا گاهاً ایجاد شده اند؟ آیا به تدریج با گذشت زمان بدتر شده اند یا اینکه ناگهان بروز کرده اند؟
• چند بار در روز ادرار می کنید و چند بار برای ادرار باید شب بیدار شوید؟
• آیا تا بحال نشت ادرار داشته اید؟ آیا احساس دفع ادرار به طور مکرر و ضروری ایجاد می شود؟
• آیا شروع ادرار کردن برای شما دشوار است؟ آیا ادرار می شود یا احساس می کنید برای دفع ادرار باید فشار وارد کنید؟ آیا احساس می کنید مثانه خود را کاملا تخلیه نکرده اید؟
• آیا هنگام ادرار ، سوزش ادراری یا خون در ادرار هست؟ آیا به عفونت ادراری مبتلا شده اید؟
• آیا سابقه خانوادگی بزرگ شدن پروستات ، سرطان پروستات یا سنگ کلیه دارید؟
• آیا تا به حال اختلال نعوظ یا سایر مشکلات جنسی داشته اید؟
• آیا تا به حال جراحی یا روش دیگری انجام داده اید که شامل قرار دادن وسیله ای از طریق نوک آلت تناسلی شما در مجرای ادرار باشد؟
• آیا از داروهای رقیق کننده خون مانند آسپیرین ، وارفارین (کومادین، ​​ژانتوون) یا کلوپیدوگرل (پلاویکس) استفاده می کنید؟
• چه مقدار کافئین مصرف می کنید؟ میزان مصرف مایعات شما چقدر است؟