یائسگی Menopause

نگاه کلی

یائسگی زمانی اتفاق می افتد که سیکل های قاعدگی پایان می یابند. این عارضه پس از گذشت 12 ماه بدون قاعدگی تشخیص داده می شود. یائسگی ممکن است در 40 یا 50 سالگی اتفاق بیفتد، اما معمولاً میانگین سنی در ایالات متحده 51 سالگی است.

یائسگی یک روند بیولوژیکی طبیعی است. اما علائم جسمی مانند گرگرفتگی و علائم عاطفی یائسگی ممکن است خواب را مختل کند، انرژی را کاهش دهد یا بر سلامت عاطفی تأثیر بگذارد. بنابراین درمان های مؤثر بسیاری از جمله تغییر سبک زندگی تا هورمون درمانی وجود دارد.

علائم

در ماهها یا سالهای منتهی به یائسگی (دوره یائسگی)، ممکن است این علائم و نشانه ها را تجربه کنید:

  • پریودهای نامنظم (قاعدگی نامنظم)
  • خشکی واژن
  • گرگرفتگی
  • لرز
  • عرق شبانه
  • مشکلات خواب
  • تغییرات خلق و خوی
  • افزایش وزن و کاهش متابولیسم
  • کم پشتی مو و خشکی پوست
  • کوچک شدن پستان ها

این علائم و نشانه ها، از جمله تغییر در قاعدگی می تواند در زنان متفاوت باشد. به احتمال زیاد، قبل از پایان دوره های قاعدگی، برخی از این بی نظمی ها اتفاق خواهد افتاد.

پریودهای نامنظم در دوران یائسگی معمول و مورد انتظار است. غالباً، دوره های قاعدگی یک ماه را رد می کنند و ماه بعدی اتفاق می افتند، یا چندین ماه اتفاق نمی افتند و سپس برای چند ماه دوباره چرخه های ماهانه شروع می شوند. دوره ها معمولاً در چرخه های کوتاه تری اتفاق می افتند، بنابراین به هم نزدیکترند. با وجود پریودهای نامنظم، بارداری امکان پذیر است. اگر تاریخ یک دوره قاعدگی را فراموش کردید اما مطمئن نیستید که وارد دوره یائسگی شده اید، حتماً یک آزمایش بارداری انجام دهید.

چه زمانی باید به پزشک مراجعه کرد

برای مراقبت های بهداشتی پیشگیرانه و هر گونه نگرانی پزشکی، طبق برنامه با پزشک خود در ارتباط باشید. مراجعه به پزشک را در دوران یائسگی و بعد از آن نیز ادامه دهید.

مراقبت های بهداشتی پیشگیرانه که با افزایش سن ممکن است توسط پزشک تجویز شود، شامل آزمایش های غربالگری بهداشتی مانند: کولونوسکوپی، ماموگرافی و غربالگری تری گلیسیرید می باشند. همچنین پزشک ممکن است آزمایشات و معاینات دیگری را نیز از جمله آزمایش تیروئید در صورت وجود سابقه بیماری و معاینه پستان و لگن را تجویز کند.

در صورت مشاهده خونریزی از واژن بعد از دوره یائسگی حتماً به پزشک خود اطلاع دهید.

علل یائسگی

یائسگی می تواند در نتیجه موارد زیر ایجاد شود:

کاهش طبیعی هورمون های تولید مثل. در زنان با نزدیک شدن به اواخر به دهه 30 از زندگی، تخمدان ها شروع به تولید استروژن و پروژسترون کمتری می کنند. همان هورمون هایی که قاعدگی را تنظیم می کنند و قدرت باروری را کاهش می دهند.

در 40 سالگی، دوره های قاعدگی ممکن است طولانی تر، کوتاه تر، سنگین تر یا سبک تر و بیشتر یا کمتر شوند تا اینکه در نهایت و به طور متوسط​​، در 51 سالگی تخمدان ها تخمک گذاری را متوقف می کنند و دیگر قاعدگی اتفاق نمی افتد.

جراحی و برداشتن تخمدان ها (اووفورکتومی). تخمدان ها هورمون هایی از جمله استروژن و پروژسترون تولید می کنند که چرخه قاعدگی را تنظیم می کند. جراحی برای برداشتن تخمدان ها باعث یائسگی فوری می شود. پریود متوقف می شود و احتمالاً گرگرفتگی و علائم و نشانه های یائسگی دیگری اتفاق میفتد. علائم و نشانه ها می توانند شدید باشند، زیرا تغییرات هورمونی به طور ناگهانی و نه به تدریج طی چندین سال اتفاق افتاده است.

در جراحی ای که رحم خارج می شود اما تخمدان ها خارج نمی شوند (هیسترکتومی) معمولاً یائسگی فوری ایجاد نمی شود. اگرچه دیگر پریودی اتفاق نمیفتد، اما تخمدان ها هنوز تخمک آزاد می کنند و استروژن و پروژسترون تولید می شوند.

شیمی درمانی و پرتودرمانی. این روش های درمانی سرطانی می توانند باعث یائسگی شوند و باعث ایجاد علائمی مانند گرگرفتگی در طی دوره درمانی یا اندکی پس از آن شوند. توقف قاعدگی (و باروری) به دنبال شیمی درمانی همیشه دائمی نمی باشد، بنابراین همچنان اقدامات کنترل بارداری را مد نظر داشته باشید. پرتودرمانی فقط در صورتی که تابش به سمت تخمدان ها  باشد بر عملکرد تخمدان تأثیر می گذارد. همچنین پرتودرمانی بر سایر قسمت های بدن، مانند بافت پستان یا سر و گردن، بر یائسگی تأثیری نخواهد گذاشت.

نارسایی اولیه تخمدان. حدود 1٪ از زنان قبل از 40 سالگی یائسگی را تجربه می کنند (یائسگی زودرس). یائسگی زودرس ممکن است به دلیل عدم موفقیت تخمدان در تولید سطح طبیعی هورمون های تولید مثل (نارسایی اولیه تخمدان) باشد که می تواند از عوامل ژنتیکی یا بیماری خودایمن ناشی شود. اما اغلب هیچ علتی برای یائسگی زودرس یافت نمی شود. برای این زنان، به منظور محافظت از مغز، قلب و استخوان ها، حداقل تا سن طبیعی یائسگی، هورمون درمانی توصیه می شود.

عوارض جانبی یائسگی

پس از یائسگی، شرایط پزشکی که خطر ابتلا به آنها افزایش می یابد. عبارتند از:

بیماری قلب و عروق خونی (قلبی عروقی). وقتی سطح استروژن کاهش می یابد، خطر ابتلا به بیماری های قلبی عروقی افزایش می یابد. بیماری های قلبی مهمترین علت مرگ در زنان و همچنین مردان است. بنابراین انجام ورزش منظم، داشتن رژیم غذایی سالم و حفظ وزن طبیعی بسیار مهم است. در رابطه با چگونگی محافظت از قلب ، مانند چگونگی کاهش کلسترول یا فشار خون، در صورت بسیار زیاد بودن، با پزشک خود مشورت کنید.

پوکی استخوان. این وضعیت باعث شکننده و ضعیف شدن استخوان ها و منجر به افزایش احتمال شکستگی می شود. در طی چند سال اول پس از یائسگی، ممکن است تراکم استخوان با سرعت بالا از دست رفته و خطر پوکی استخوان را افزایش دهد. زنان یائسه مبتلا به پوکی استخوان در معرض شکستگی، به خصوص ستون فقرات، لگن و مچ قرار دارند.

بی اختیاری ادرار. با از بین رفتن قابلیت انعطاف پذیری در بافتهای واژن و مجرای ادرار، ممکن است تکرر ادرار، ادرار ناگهانی و شدید، همچنین به دنبال آن از دست دادن حالت غیر ارادی ادرار یا از دست دادن کنترل ادرار همراه با سرفه، خندیدن یا بلند کردن چیزی (بی اختیاری استرس) بروز پیدا کند. همچنین ممکن است بیشتر اوقات فرد مبتلا به عفونت ادراری باشد.

تقویت عضلات کف لگن با تمرینات کگل و استفاده از استروژن موضعی واژن ممکن است به تسکین علائم بی اختیاری کمک کند. هورمون درمانی نیز می تواند یک گزینه درمانی مؤثر برای تغییرات دستگاه ادراری یا واژن در یائسگی باشد.

عملکرد جنسی. خشکی واژن در اثر کاهش تولید رطوبت و از بین رفتن قابلیت ارتجاعی می تواند باعث ناراحتی و خونریزی جزئی در هنگام رابطه جنسی شود. همچنین، کاهش رطوبت واژن ممکن است میل شما به فعالیت جنسی (میل جنسی) را کاهش دهد.

مرطوب کننده ها و روان کننده های واژن که بر پایه آب ساخته شده اند می توانند کمک کنند. اگر روان کننده واژن کافی نبود مانند بسیاری از خانم ها که از درمان موضعی استروژن واژن، که به صورت کرم، قرص یا حلقه واژن در دسترس است، بهره مند می شوند، استفاده کنید.

افزایش وزن. بسیاری از خانم ها در طی دوره یائسگی و بعد از یائسگی وزن اضافه می کنند زیرا متابولیسم بدن کند می شود. برای حفظ وزن فعلی ممکن است لازم باشد کمتر بخورید و بیشتر ورزش کنید.

تشخیص

علائم و نشانه های یائسگی معمولاً کافی است تا به بیشتر خانم ها بگوید که وارد مرحله یائسگی شده اند. اگر در مورد قاعدگی نامنظم یا گرگرفتگی نگرانی دارید، می توانید با پزشک خود مشورت کنید. در برخی موارد، ارزیابی بیشتر ممکن است توصیه شود.

برای تشخیص یائسگی به طور معمول انجام آزمایشات لازم نیست. اما تحت شرایط خاص، پزشک ممکن است آزمایش خون را جهت بررسی موارد زیر تجویز کند:

  • هورمون محرک فولیکول (FSH) و استروژن (استرادیول) ، زیرا با بروز یائسگی سطح FSH افزایش یافته و سطح استرادیول کاهش می یابد.
  • هورمون محرک تیروئید (TSH)، زیرا تیروئید کم کار (کم کاری تیروئید) می تواند علائمی شبیه علائم یائسگی ایجاد کند.

آزمایشات خانگی بدون نسخه نیز برای بررسی میزان FSH در ادرار در دسترس می باشد. این آزمایشات می توانند سطح  FSH را مشخص کنند که ممکن است بسته به میزان آن، فرد در دوران پیش از یائسگی یا یائسگی باشد. اما، از آنجا که سطح FSH در طول چرخه قاعدگی افزایش و کاهش می یابد، آزمایش های FSH خانگی نمی توانند با قطعیت یائسگی را تشخیص دهند.

درمان

یائسگی معمولاً نیاز به درمان پزشکی ندارد. در عوض، درمان ها بر کاهش علائم و نشانه ها و پیشگیری یا مدیریت بیماری های مزمن دیگرکه ممکن است با افزایش سن رخ دهد، تاثیر گذارند. همچنین درمان ها ممکن است شامل موارد زیر باشند:

هورمون درمانی. استروژن درمانی موثرترین گزینه درمانی برای رفع گرگرفتگی یائسگی می باشد. بسته به سابقه پزشکی شخصی و خانوادگی ، پزشک ممکن است استروژن را در کمترین دوز و کوتاهترین زمان مورد نیاز برای تسکین علائم ، تجویز کند. در صورت باقی ماندن و عملکرد صحیح رحم، علاوه بر استروژن به پروژستین نیز نیاز می باشد. استروژن همچنین به جلوگیری از تحلیل رفتن استخوان کمک می کند. استفاده طولانی مدت از هورمون درمانی ممکن است برخی از خطرات قلبی عروقی و سرطان پستان را به همراه داشته باشد، اما شروع هورمون درمانی در زمان شزوع یائسگی مزایایی را برای برخی از زنان نشان داده است. در رابطه با مزایا و خطرات هورمون درمانی و برای اطمینان از انتخاب خود با پزشک خود صحبت کنید.

استروژن واژینال. برای از بین بردن خشکی واژن، می توان از استروژن واژینال به صورت مستقیم و با استفاده از کرم، قرص یا حلقه واژن استفاده کرد. این روش درمانی فقط مقدار کمی استروژن آزاد می کند که توسط بافت های واژن جذب می شود. که این می تواند به رفع خشکی واژن، ناراحتی هنگام مقاربت و برخی علائم ادراری کمک کند.

داروهای ضد افسردگی با دوز کم. داروهای ضد افسردگی خاص مربوط به گروه دارویی به نام مهارکننده های انتخابی جذب مجدد سروتونین (SSRI) ممکن است گرگرفتگی یائسگی را کاهش دهند. یک داروی ضد افسردگی با دوز کم برای کنترل گرگرفتگی ممکن است برای زنانی که به دلایل پزشکی نمی توانند استروژن مصرف کنند یا برای زنانی که برای اختلال خلقی به داروی ضد افسردگی نیاز دارند، مفید باشد.

گاباپنتین (گرالیس، هوریزانت، نورونتین). گاباپنتین برای درمان تشنج تایید شده است، اما همچنین نشان داده شده است که می تواند به کاهش گرگرفتگی نیز کمک می کند. این دارو در زنانی که نمی توانند از استروژن درمانی استفاده کنند و در کسانی که گرگرفتگی شبانه دارند نیز مفید می باشد.

کلونیدین (کاتاپرس، کپوی). کلونیدین، ​​یک قرص یا پچ می باشد که به طور معمول برای درمان فشار خون بالا استفاده می شود و  ممکن است بتواند تا حدی گرگرفتگی را تسکین دهد.

داروهایی برای پیشگیری یا درمان پوکی استخوان. بسته به نیازهای فردی، پزشکان ممکن است داروهایی را برای پیشگیری یا درمان پوکی استخوان توصیه کنند. چندین دارو موجود است که می تواند به کاهش ضعف یا پوکی استخوان و خطر شکستگی کمک کند. همچنین پزشک ممکن است برای تقویت استخوان ها مکمل های ویتامین D را تجویز کند.

قبل از تصمیم گیری در رابطه با هر نوع روش درمانی، با پزشک خود در مورد گزینه های درمانی و خطرات و مزایای هر کدام مشورت کنید. درمان را بصورت سالانه بررسی کنید، زیرا ممکن است نیازها و گزینه های درمانی شما تغییر کند.

سبک زندگی و درمان های خانگی

خوشبختانه بسیاری از علائم و نشانه های مربوط به یائسگی موقتی هستند. مراحل زیر را برای کمک به کاهش یا جلوگیری از علائم آن انجام دهید:

خنک کردن خود پس از گرگرفتگی. لایه لایه لباس بپوشید، یک لیوان آب سرد بنوشید یا جایی خنک تر بروید. سعی کنید مشخص کنید چه چیزی باعث گرگرفتگی شما می شود. برای بسیاری از زنان، مواد محرک ممکن است شامل نوشیدنی های گرم، کافئین، غذاهای پرادویه، الکل، استرس، هوای گرم و حتی یک اتاق گرم باشد.

کاهشخشکی واژن. یک روان کننده واژینال بدون نسخه با پایه آب (آستروگلاید، ژله K-Y، اسلیکوید و سایر مواد) یا یک روان کننده یا مرطوب کننده پایه سیلیکونی (رپلن، مایع K-Y، Sliquid و سایر موارد) را امتحان کنید.

ممکن است محصولی را انتخاب کنید که فاقد گلیسیرین باشد، زیرا در صورت حساس بودن به آن ممکن است منجر به سوزش یا تحریک شود. فعالیت جنسی نیز می تواند با افزایش جریان خون در واژن باعث کاهش درد و ناراحتی واژن شود.

خواب کافی. از مصرف کافئین خودداری کنید، زیرا خوابیدن را دشوار می کند و از نوشیدن زیاد الکل که باعث قطع خواب می شود نیز خودداری کنید. در طول روز ورزش کنید، اگرچه قبل از خواب درست نیست این کار را انجام دهید. اگر گرگرفتگی خواب شما را آشفته می کند، ممکن است لازم باشد که قبل از استراحت راهی برای کنترل آن پیدا کنید.

تمرین تکنیک های آرام سازی. تکنیک هایی مانند تنفس عمیق، تنفس ضربان دار، تصاویر هدایت شده، ماساژ و ریلکس کردن عضلات به صورت پیش رونده ممکن است در کاهش علائم یائسگی کمک کنند. 

تقویت لگن. تمرینات عضلانی کف لگن که به آن تمرینات کگل گفته می شود، می تواند برخی از اشکال بی اختیاری ادرار را بهبود بخشد.

داشتن رژیم متعادل. که شامل انواع میوه ها، سبزیجات و غلات سبوس دار است. همچنین مصرف چربی ها، روغن ها و قندهای اشباع شده را محدود کنید. در صورت نیاز به مکمل های کلسیم یا ویتامین D برای تأمین نیازهای روزانه با پزشک خود مشورت کنید.

سیگار نکشید. سیگار کشیدن خطر ابتلا به بیماری های قلبی، سکته، پوکی استخوان، سرطان و طیف وسیعی از مشکلات سلامتی را افزایش می دهد. همچنین ممکن است گرگرفتگی را افزایش داده و یائسگی زودرس را ایجاد کند.

انجام تمرینات منظم. در بیشتر روزها برای محافظت در برابر بیماری های قلبی، دیابت، پوکی استخوان و سایر شرایط مرتبط با پیری فعالیت بدنی یا ورزش منظم داشته باشید.

درمان های جایگزین

بسیاری از رویکردها با عنوان کمک به مدیریت علائم یائسگی مطرح شده اند، اما تعداد کمی از آنها براساس شواهد علمی مطرح شده اند. برخی از درمانهای مکمل و جایگزین که مورد مطالعه قرار گرفته اند یا در حال مطالعه هستند عبارتند از:

استروژن های گیاهی (فیتواستروژن ها). این استروژن ها به طور طبیعی در برخی غذاها وجود دارند. دو نوع اصلی فیتواستروژن وجود دارد: ایزوفلاون و لیگنان. ایزوفلاون در لوبیای سویا، عدس، نخود و سایر حبوبات یافت می شود. لیگنان ها نیز در بذر کتان، غلات کامل و برخی از میوه ها و سبزیجات وجود دارد.

اینکه آیا استروژن های موجود در این غذاها می توانند گرگرفتگی و سایر علائم یائسگی را تسکین دهند، اثبات شده است، اما در بیشتر مطالعات آنها را بی اثر دانسته اند. ایزوفلاونها دارای اثرات ضعیف مانند استروژن هستند، بنابراین در صورت ابتلا به سرطان پستان ، قبل از تکمیل کردن رژیم غذایی خود با قرص های ایزوفلاون ، با پزشک خود مشورت کنید.

همچنین تصور می شود گیاه مریم گلی حاوی ترکیباتی با اثرات استروژن مانند است و شواهد خوبی وجود دارد که این گیاه می تواند به طور مؤثری علائم یائسگی را کنترل کند. از مصرف این گیاه و روغن های آن در افرادی که به مریم گلی حساسیت دارند ، در زنان باردار یا شیرده خودداری کنید.از این گیاه در افرادی که فشار خون یا صرع دارند با احتیاط استفاده کنید.

هورمون های همسان از نظر مولکولی. این هورمون ها از منابع گیاهی تهیه می شوند. اصطلاح "همسان از نظر مولکولی" نشان می دهد هورمون های موجود در محصول از نظر شیمیایی با آنهایی که بدن شما تولید می کند یکسان هستند. برخی هورمون های همسان موجود در بازار توسط سازمان غذا و دارو (FDA) تأیید شده اند. اما بسیاری از آنها طبق دستور پزشک در داروخانه با مواد مخدر ترکیب می شوند ولی توسط FDA تنظیم و تایید نمی شوند، بنابراین ممکن است کیفیت و خطرات آنها متفاوت باشد. هیچ مدرک علمی وجود ندارد که هورمون های همسان از نظر مولکولی بهتر از هورمون درمانی سنتی در کاهش علائم یائسگی عمل می کنند. همچنین هیچ شواهدی وجود ندارد که خطر آنها نسبت به هورمون درمانی سنتی کمتر باشد.

کوهوش سیاه. کوهوش سیاه در میان بسیاری از زنان با علائم یائسگی محبوب بوده است. اما شواهد کمی وجود دارد که نشان می دهد کوهوش سیاه در درمان مؤثر بوده و همچنین این مکمل می تواند برای کبد مضر باشد و برای زنان با سابقه سرطان پستان خطرناک باشد.

یوگا. هیچ مدرکی برای اثبات تاثیر تمرین یوگا در کاهش علائم یائسگی وجود ندارد. اما تمرینات تعادلی مانند یوگا یا تای چی می تواند قدرت و هماهنگی را بهبود بخشد و ممکن است به جلوگیری از زمین خوردن که منجر به شکستگی استخوان می شود کمک کند. قبل از شروع تمرینات تعادلی با پزشک خود مشورت کنید. برای یادگیری نحوه انجام حالت ها و تکنیک های تنفسی مناسب، حتماً در کلاس شرکت کنید.

طب سوزنی. طب سوزنی ممکن است فایده ای موقتی در کاهش گرگرفتگی داشته باشد، اما تحقیقات هنوز پیشرفت های قابل توجه و مداومی نشان نداده است و تحقیقات بیشتری لازم است.

هیپنوتیزم. براساس تحقیقات مرکز ملی بهداشت در انستیتوهای ملی بهداشت ایالات متحده، هیپنوتیزم درمانی ممکن است میزان گرگرفتگی را برای برخی از زنان یائسه کاهش دهد. براساس این مطالعه، هیپنوتیزم درمانی به بهبود خواب و کاهش علائم در زندگی روزمره نیز کمک می کند.

ممکن است اسم مکمل های غذایی دیگری مانند شبدر قرمز، کاوا، دونگ کوای، (دهیدرواپی آندروسترون)DHEA، روغن گل مغربی و یام وحشی (کرم طبیعی پروژسترون) را شنیده باشید یا آنها را امتحان کرده باشید. شواهد علمی در مورد اثر بخشی وجود ندارد و برخی از این محصولات نیز ممکن است مضر باشند.

قبل از مصرف هر گونه مکمل گیاهی یا غذایی برای علائم یائسگی با پزشک خود صحبت کنید. FDA محصولات گیاهی را تنظیم نمی کند و برخی از آنها می توانند خطرناک باشند و یا با داروهای دیگری که مصرف می کنید تداخل داشته باشند و سلامتی شما را به خطر بیندازند.

آمادگی برای ملاقات با پزشک

اولین قرار ملاقات شما با ارائه دهنده مراقبت های اولیه یا یک متخصص زنان خواهد بود.

آن چه می توانید انجام دهید

قبل از ملاقات باید اقدامات زیر را انجام دهید:

  • مرتب علائم خود را چک کنید. به عنوان مثال، لیستی از گرگرفتگی های روزانه یا هفته ای تهیه کنید و شدت آنها را نیز یادداشت کنید.
  • لیستی از داروها، گیاهان و مکمل های ویتامینی که مصرف می کنید تهیه کنید. دوزها و تعداد دفعات مصرف آنها را نیز وارد کنید.
  • یکی از اعضای خانواده یا دوست خود را همراه داشته باشید. بعضی اوقات یادآوری تمام اطلاعات ارائه شده در هنگام قرار ملاقات دشوار است. شخصی که شما را همراهی می کند، می تواند به شما در یادآوری نکات پزشک کمک کند.
  • یک دفترچه یادداشت با خود همراه داشته و از آن برای ثبت اطلاعات مهم در طول ملاقات خود استفاده کنید.

سوالاتی که می خواهید از پزشک بپرسید را یادداشت کنید. ابتدا مهمترین سوالات خود را یادداشت کنید.

برخی از این سوالات اساسی شامل موارد زیر است:

  • در صورت وجود یائسگی چه نوع آزمایش هایی باید انجام دهم؟
  • چه روش های درمانی برای کاهش علائم پیشنهاد می کنید؟
  • آیا کاری می توانم برای تسکین علائم خود انجام دهم؟
  • برای حفظ سلامتی خود چه اقداماتی را می توانم انجام دهم؟
  • آیا روش های درمانی دیگری وجود دارد که بتوانم امتحان کنم؟
  • چه مجله ها و بروشورهایی در دسترس هستند که بتوانم با خود ببرم؟
  • چه سایت هایی را برای کسب اطلاعات بیشتر پیشنهاد می دهید ؟

علاوه بر این سوالات، در پرسیدن هر سوال دیگری که برایتان پیش آمده است تردید نکنید.

از پزشک چه انتظاری می رود

سوالاتی که ممکن است پزشک بپرسد:

  • هنوز پریود می شوید؟
  • آخرین قاعدگی چه زمانی بود؟
  • چند بار علائم آزار دهنده ای را تجربه می کنید؟
  • علائم شما چقدر ناراحت کننده است؟
  • آیا به نظر می رسد که چیزی علائم شما را بهبود می بخشد؟
  • آیا چیزی علائم شما را بدتر می کند؟